入力内容保存／読込

【関東専用(神楽坂・柏)】IAM施術お申込みフォーム

◇IAMは心身の変容と共に、人の最も神聖な部分が自然と開かれてゆく自然な手法です。人と地球が調和する世界づくりに必要な細胞レベルからの変容に大きく寄与します。
ご希望メニュー必須
ご希望場所必須

※出張の場合、電車料金を申し受けます（遠方の場合、別途料金を申し受ける場合がございます)。
ご希望日必須

※2～3候補程お願い致します。
※ご希望の時間帯その他、次の項目からご連絡ください。
ご希望時間帯、候補日の優先順位、選択肢以外のご希望日、その他ご連絡など

IAM施術に関するQ&A➨
https://www.bs-therapy-whalecloud.com/q-a/
最も改善したい症状・状況必須
IAMをお知りになったきっかけ・ご紹介者(※いらっしゃる場合)必須
お名前必須
ふりがな必須
生年月日

事前の駒川式クリアリング（ホ・オポノポノと根本原理を同じくするもの）目的以外に使用致しません。
メールアドレス必須

確認用
アドレスにお間違いがないか、ご確認をお願い致します。
電話番号
 -  - 
メールにてご連絡がつかない場合のみ、使用させていただきます。
お支払い方法必須

ご選択に応じて、後ほどご案内させていただきます。
■遠隔セッションは➨https://ws.formzu.net/dist/S41303853/
ご了承/ご相談必須

【重要】以下ご了承いただいたものとして施術を提供させていただきます。
①IAM®（間脳活性メソッド）は医療行為ではありません。医師による医療行為や治療、身体・心の治療に代替するものではなく、100%の治療効果・効能を保証するものではありません。医師法・薬事法・柔道整復師・あんまマッサージ指圧師・鍼灸師等に関する法律に接触しない心身のメンテナンスとなります。生命力や自然治癒力を高めることが目的であり、その結果の反応が望まれたものとは異なる場合でもその責任は負いかねます。特に、重病を患っていらっしゃる方、大きなお怪我をされている方、妊娠中の方などこれにご了承の方のみ施術を提供させていただきます。

②稀に翌日等にかつての古傷や症状が痛む、発熱、嘔吐する等という方がおられます。これは脳幹が活性化しエネルギー循環が向上し始めた為に起こるものでご心配には及びませんが、ご不安な場合はご相談ください。