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「かかりつけの患者さん向け」５歳ぐらい児の発達チェック

就学前の年中組～年長組ぐらいのお子さまの発達相談についてのアンケートフォームです。ご相談（診察）をご希望でしたら、以下のアンケートに入力して「送信」してください。
医師・看護師で、読ませていただき、受診していただく日のご相談の件で、折り返しご連絡させていただきます。
なお、お時間が必要な相談は、初診、再診ともに、土曜日は難しいので、その点はご了解くださいますように、お願いします。
また、診療にかけられる時間は１回の診察では１０分以内程度です。でも、普段から当院をかかりつけにしてくださっている方が対象なので、１回の診療時間は短くても、何回か来ていただきながら診療をすすめていくこともできます。「馴染みのメリット」を生かしていきたいと思います。
お子さまのお名前必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
原則として、Web予約Stationでお使いのメールアドレスを記入してください。
icloudは受信できませんので、使わないでください。
こちらからの送信元アドレスは、
web-station@topaz.ocn.ne.jp
になります。
連絡のつきやすい電話番号必須
 -  - 
当院の電話番号は、045-336-2260から発信しますので、拒否しない設定にしておいてください。
カルテ番号または診察券番号必須
半角数字

診察券番号は、インターネット予約をするときに使う番号です。
生年月日必須
西暦  年  月  日 
学年必須
いつからどのようなことがあったのか、どのようなご相談をされたいのか、簡単にまとめてお書きください。必須
現在の様子について以下の項目にお答えください。おおまかな傾向をつかむためなので、選択肢は３つになっています。
忘れ物が多く、物をなくしやすい。必須
気が散りやすく、集中して何かをするということが少ない。必須
興味があるものに集中しすぎてしまう必須
体を動かすことがやめられない。必須
衝動がおさえられず、順番やルールが守れない。必須
同年齢の子と比べて、運動は苦手である。必須

体の障害があって苦手な場合は「その他」を選択してください。
同年齢の子に比べて、手先は不器用である。必須

体の障害があって不器用な場合は「その他」を選択してください。
同年齢の子に比べて、落ち着きがない。必須
特定の音が苦手である。必須
特定のにおいが苦手である。必須
偏食が激しく、特定のものばかり食べる。必須
手や服が汚れると、非常に気にする。必須
かんしゃくやパニックがある。必須
急に予定が変わると混乱することがある。必須
くるくる回るものを見るのが好きである。必須
体に触れられることを嫌がる必須
耳ふさぎのような動作をすることがある。必須
つま先立ちで歩くことがある。必須
砂遊び、粘土遊び、糊をさわるのを嫌がる。必須
オウム返しの応答が目立つ必須
乳児期の様子について、以下の項目にお答えください。
親以外が抱っこしても嫌がらなかった。必須
後追いをしなかった。必須
手がかからなかった。必須
視線があいにくいかった。必須
指さしで興味のあるものを伝えなかった。必須
よく眠っていた。必須