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《大阪》【無償研究】IgG4抗体検査 応募フォーム

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2 内容確認
3 完了
申込情報欄にご入力の上、送信してください。
【注意事項】
•新型コロナウイルスに感染された方は、下記条件を満たしていることが
条件となります。
[症状が出た方]
・症状が出た日から14日間以上経過しており、かつ症状警戒から7日間以上経過していること。
[症状が出なかった方]
•PCR検査、または抗原検査で陽性と判定された日から10日間以上経過していること。
ご了承の上、お申し込みください。
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生年月日(西暦でご記載ください)必須
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確認用

(1) 新型コロナウイルス感染症の感染歴についてお答えください。
(1)新型コロナウイルスの感染歴
新型コロナウイルスに感染したことがありますか?必須
(1)新型コロナウイルスの感染歴
感染したことがある方は、「検査で陽性と判定された日」、または「発症日」にチェックしてください
(1)新型コロナウイルスの感染歴
感染したことがある方は、検査で陽性と判定された日、または発症日を西暦でご入力下さい。例)2021年2月2日
(1)新型コロナウイルスの感染歴
感染したことがある方は症状の程度にチェックをつけてください
(1)新型コロナウイルスの感染歴
感染したことがある方は、表れた症状にチェックしてください。(複数回答可)
その他の場合はご入力下さい。


2. 基礎疾患(持病)についてお答えください。
(2)基礎疾患について
基礎疾患(持病)の有無にチェックしてください。※基礎疾患とは、新型コロナウイルスの感染やワクチン接種前から、感じている症状や病気のこと。例)アトピー、貧血、高血圧、糖尿病など必須
(2)基礎疾患について
基礎疾患がある方は該当する基礎疾患にチェックをつけて下さい。(複数回答可)
その他の場合はご入力下さい。


(3)新型コロナワクチンに関する情報にお答えください。
新型コロナワクチンの接種回数にチェックをしてください。(入力時点の回数)必須
新型コロナワクチンの「1回目接種歴」についてお答えください。
【1回目接種歴】
接種年月日をご入力ください。
※西暦でご入力ください。
例)2021年1月1日必須
【1回目接種歴】
ワクチンメーカーにチェックをいれてください。その他の場合は、ご入力ください。必須

【1回目接種歴】
ワクチンのロットNo.をご入力ください。必須
【1回目接種歴】ワクチンの種類にチェックをいれてください。
その他の場合は、ご入力ください必須

【1回目接種歴】ワクチン接種後に副反応が合った場合はチェックして下さい(複数回答可)
その他の場合は、ご入力ください。

新型コロナワクチンの「2回目接種歴」についてお答えください。
【2回目接種歴】
接種年月日をご入力ください。
※西暦でご入力ください。
例)2021年1月1日
【2回目接種歴】
ワクチンメーカーにチェックをいれてください。その他の場合は、ご入力ください。

【2回目接種歴】
ワクチンのロットNo.をご入力ください。
【2回目接種歴】ワクチンの種類にチェックをいれてください。
その他の場合は、ご入力ください

【2回目接種歴】ワクチン接種後に副反応が合った場合はチェックして下さい(複数回答可)
その他の場合は、ご入力ください。

新型コロナワクチンの「3回目接種歴」についてお答えください。
【3回目接種歴】
接種年月日をご入力ください。
※西暦でご入力ください。
例)2021年1月1日
【3回目接種歴】
ワクチンメーカーにチェックをいれてください。その他の場合は、ご入力ください。

【3回目接種歴】
ワクチンのロットNo.をご入力ください。
【3回目接種歴】ワクチンの種類にチェックをいれてください。
その他の場合は、ご入力ください。

【3回目接種歴】ワクチン接種後に副反応が合った場合はチェックして下さい(複数回答可)
その他の場合は、ご入力ください。

新型コロナワクチンの「4回目接種歴」についてお答えください。
【4回目接種歴】
接種年月日をご入力ください。
※西暦でご入力ください。
例)2021年1月1日
【4回目接種歴】
ワクチンメーカーにチェックをいれてください。その他の場合は、ご入力ください。

【4回目接種歴】
ワクチンのロットNo.をご入力ください。
【4回目接種歴】ワクチンの種類にチェックをいれてください。
その他の場合は、ご入力ください.

【4回目接種歴】ワクチン接種後に副反応が合った場合はチェックして下さい(複数回答可)
その他の場合は、ご入力ください。

新型コロナワクチンの「5回目接種歴」についてお答えください。
【5回目接種歴】
接種年月日をご入力ください。
※西暦でご入力ください。
例)2021年1月1日
【5回目接種歴】
ワクチンメーカーにチェックをいれてください。その他の場合は、ご入力ください。

【5回目接種歴】
ワチンのロットNo.をご入力ください。
【5回目接種歴】ワクチンの種類にチェックをいれてください。
その他の場合は、ご入力ください。

【5回目接種歴】ワクチン接種後に副反応が合った場合はチェックして下さい(複数回答可)
その他の場合は、ご入力ください。

新型コロナワクチンの「6回目接種歴」についてお答えください。
【6回目接種歴】
接種年月日をご入力ください。
※西暦でご入力ください。
例)2021年1月1日
【6回目接種歴】
ワクチンメーカーにチェックをいれてください。その他の場合は、ご入力ください。

【6回目接種歴】
ワクチンのロットNo.をご入力ください。
【6回目接種歴】ワクチンの種類にチェックをいれてください。
その他の場合は、ご入力ください。

【6回目接種歴】ワクチン接種後に副反応が合った場合はチェックして下さい(複数回答可)
その他の場合は、ご入力ください。

新型コロナワクチンの「7回目接種歴」についてお答えください。
【7回目接種歴】
接種年月日をご入力ください。
※西暦でご入力ください。
例)2021年1月1日
【7回目接種歴】
ワクチンメーカーにチェックをいれてください。その他の場合は、ご入力ください。

【7回目接種歴】
ワクチンのロットNo.をご入力ください。
【7回目接種歴】ワクチンの種類にチェックをいれてください。
その他の場合は、ご入力ください

【7回目接種歴】ワクチン接種後に副反応が合った場合はチェックして下さい(複数回答可)
その他の場合は、ご入力ください。

新型コロナワクチンの「8回目接種歴」についてお答えください。
【8回目接種歴】
接種年月日をご入力ください。
※西暦でご入力ください。
例)2021年1月1日
【8回目接種歴】
ワクチンメーカーにチェックをいれてください。その他の場合は、ご入力ください。

【8回目接種歴】
ワクチンのロットNo.をご入力ください。
【8回目接種歴】ワクチンの種類にチェックをいれてください。
その他の場合は、ご入力ください。

【8回目接種歴】ワクチン接種後に副反応が合った場合はチェックして下さい(複数回答可)
その他の場合は、ご入力ください。

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