入力内容保存/読込

\素質論セッション申し込みフォーム/

前野薫 素質論セッション申し込みフォームです。

この素質論セッションは、60分 ¥3,000 です。
お支払いは、Paypayもしくは銀行振り込みをセッション後にお願いいたします。

素質論診断を行うために、あなたの情報と、あなたとの関係性を調べたい方(関係者様)の生年月日をご入力ください。

ご相談内容によっては、お受けできない場合もございますので、ご了承ください。

また、セッションの実施は、【対面】もしくは【Zoom】を使いますので、ご希望の実施方法をお選びください。
【対面】で、当方の交通費が500円を超える場合は、超過分のみご負担いただきます。
(当方の最寄り駅は、JR千里丘駅もしくは阪急摂津市駅です)
●セッションの実施方法必須
●ご相談内容必須
●お名前必須
●メールアドレス必須

確認用
●あなたの生年月日必須
西暦  年  月  日  時 
※生まれた時間が分らない場合は、【00】とご入力ください
●関係者様の生年月日
西暦  年  月  日  時 
※ご自身の診断をご希望の方は、ご入力の必要はありません
※生まれた時間が分からない場合は、【00】とご入力ください
●素質論セッションの希望日をご入力ください。
1週間以上先の日程を、第三希望までお知らせください。
●セッション希望日
【第一希望】必須
 月  日  時 
●セッション希望日
【第二希望】必須
 月  日  時 
●セッション希望日
【第三希望】必須
 月  日  時 
●セッション実施場所

※セッションの実施を【対面】でご希望された方は、ご入力ください
※当方の交通費が500円を超える場合は、超過分のみご負担いただきます。
(当方の最寄り駅は、JR千里丘駅もしくは阪急摂津市駅です)