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より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。
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埼玉県
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香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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海外
市区町村
「海外」を選択した人は「市区町村」に国名を記入してください。
以前相談を受けた時期と担当スタッフ名
必須
例
・2011年3月 コトリさん
・よく覚えていません
相談前の症状の種類、頻度、時間、金額
必須
週●回 1日●回 1回●時間 1日●円
例:過食嘔吐 週7回 1日1回 1回2時間 1日千円
相談中の症状の経過
必須
例:過食嘔吐1日1回 量は50%に軽減 その後4日間完全ストップ
相談後から現在までの症状の変化
必須
例:2週間は軽減していたが、仕事のストレスで再発。その後は1日1回50%位になっている。
相談を中断した場合、理由をなるべく詳しく書いてください。
職業
必須
会社員
公務員
小・中学生
高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
主婦
フリーター
家事手伝い
無職
その他
身長・体重
必須
妊娠していますか?
必須
妊娠していない場合は「いいえ」
妊娠中の方は【妊娠週数】を記入してください。
症状の種類(複数選択可)
必須
過食のみ
過食嘔吐
下剤常用
チューイング(噛み吐き)
普通食嘔吐
食べ方がおかしい
拒食(制限型)
拒食(排出型)
その他
※拒食について
食事制限のみで低体重を維持している場合は「制限型」、過食や嘔吐等も伴う場合は「排出型」。「排出型」を選択した人は該当する他の症状も必ず選択してください。
症状の詳細
必須
種類別に直近1週間の合計回数、1日あたりの回数、時間、金額
例
・過食のみ 週15回 1日2〜3回 1回2時間 1日2千円
・過食嘔吐 週2回 1日中 1日4千円
・下剤 週7回 1回5錠
症状の種類で「食べ方がおかしい」にチェックをした人は、具体的な内容も書いてください。
パニック発作や過呼吸を起こしたことがありますか?
必須
ない場合は「いいえ」
ある場合は【一番最近の時期とその程度】を記入
例
・5日前、過呼吸でその場でしゃがみこんだ。30分ほどしたら落ち着いた。
・1年程前、パニックから過呼吸になり救急車で運ばれた。
今まで病院で摂食障害以外のこころの病気の診断を受けたことがありますか?
必須
ない場合は「いいえ」
ある場合は【診断を受けた時期と病名】を記入
例
・1年前、統合失調症。
・2ヶ月前、うつ病。
自傷行為(リストカット・薬物の過剰摂取など)をしたことがありますか?
必須
ない場合は「いいえ」
ある場合は【一番最近の時期とその程度】を記入
例
・3日前、睡眠薬20錠。
・半年前、リストカット。
過去に何かしら意識がなくなったり、倒れてしまったことがありますか?
必須
ない場合は「いいえ」
ある場合は【一番最近の時期とその程度】を記入
例
・半年前、てんかん発作でその場に倒れた。
・2ヶ月前、貧血で電車内で倒れ救急車で運ばれた。
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか?
必須
ない場合は「いいえ」
※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは「いいえ」
ある場合は【一番最近の時期とその方法】を記入
今現在、具体的に自殺を考えていますか?
必須
ない場合は「いいえ」
※時期や方法は考えていない場合は「いいえ」
ある場合は【時期とその方法】を記入
治療体験(複数選択可)
必須
入院(閉鎖病棟)
入院(開放病棟)
精神科
心療内科
催眠療法
カウンセリング
自助グループ
その他
治療経験なし
現在通院中の病気、症状(なるべく詳しく書いてください)
必須
例
・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・1年前に鬱になってからずっと週2回精神科でカウンセリングを受けている。
・3年前から摂食障害専門の〇△病院に月1回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。
※該当する場合、通院先(内科、精神科、心療内科、クリニックなど)や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。
備考・その他
ご自由にお書きください。
※送信後
迷惑メールフォルダ
を含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。
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