入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ポイント交換申請フォーム(会員専用)
このフォームは犬山市シルバー人材センター会員専用です。
以下の項目を入力してください。
交換したい品目の交換数を入力してください。
必須
交換品目
必要ポイント
交換数
使用ポイント
市指定可燃ごみ袋45リットル20枚
6P
個
P
市指定可燃ごみ袋30リットル20枚
6P
個
P
市指定可燃ごみ袋15リットル20枚
6P
個
P
市指定可燃ごみ袋10リットル20枚
6P
個
P
おいしい花子500グラム(12月から6月のみ)
10P
個
P
年会費保険料無料
20P
個
P
クオカード1,000円分
20P
個
P
[合計]
P
会員番号(4桁)
必須
お名前
必須
姓
名
電話番号
必須
-
-
自宅もしくは携帯いずれかの番号を入力してください
メールアドレス
確認用
トップへ戻る
内容確認画面へ