入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
ミュージアムサポーターズ 新規お申込み
企業名
必須
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
ご連絡先メールアドレス
必須
確認用
代表者名
必須
会員証受取方法
必須
1.郵送(お申込み確認後から10日前後)
2.直接(玉翠園・谷村美術館のみ/翡翠園でのお渡しはできません。※受取希望日を通信欄にご記入ください)
ご入金方法
必須
お振込み(大変恐れ入りますが、振込手数料のご負担をお願いしております)
現金支払い(谷村美術館受付にてお支払いください※翡翠園でのお支払い不可)
お振込み予定日
(振込の場合のみ)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
企業HPアドレス(URL)
※こちらに入力されたページをHPに掲載させていただきます(掲載を希望されない場合は記入不要です)。
確認用
通信欄
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10