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※日程は調整次第ご連絡差し上げます。
※お振り込みはお申込み後3日以内でお願いします。
急な場合は、セッション前日までにお願いします。
※お申し込み後、3日を過ぎてもこちらから連絡がない場合、
迷惑メールBOXに届いている可能性もございますのでご確認ください。
そちらにも届いていない場合は、お手数ですが、こちらまでご連絡
お願いします。
cocorohanamaru@gmail.com
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