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プレコンチェックフォーム(女性用)
アンケートに回答いただくと、あなたに必要なプレコンアドバイスが提示されます。
本サイトは、秋田大学医学部附属病院が行う秋田県民の健康促進を目指した事業です。
アンケートでは、個人情報保護法で規定する個人情報は取得しません。
アンケート回答内容については個人が特定されない形で集団として解析し、学会・論文等で発表することがあります。
本件に関する問合わせは「あきたでプレコン事務局」までお願いいたします。
あきたでプレコン 担当事務局
秋田大学医学部附属病院 産婦人科医局
(担当 藤嶋明子)
情報提供への同意について
必須
アンケート回答内容の情報提供について同意いたします。
アンケート回答内容の情報提供について同意できません。
現在妊娠を考えていますか?
必須
ここ1−2年以内に妊娠を考えている
現在は妊娠を考えていない
基本事項
年齢
必須
歳
身長・体重
必須
cm
kg
BMI(身長・体重から自動計算)
生活習慣
タバコは吸っていますか?
必須
はい
いいえ
毎日アルコールを飲んでいますか?
必須
はい
いいえ
感染症
風疹抗体価の検査を受けたことがありますか?
必須
パートナーがいる方はパートナーについても考えましょう
はい
いいえ
わからない
婦人科系
婦人科検診を受けていますか?
必須
はい
いいえ
月経について以下に該当する内容はありますか?
必須
月経痛がひどくなってきた。毎回痛み止めを使用する。
月経の間隔が24日未満、もしくは39日以上。
月経の持続日数が1~2日、もしくは8日以上
出血量が多い(ナプキンを1〜2時間で交換する。血の塊が出る)
月経前に感情がコントロールできない。
月経時以外も出血や腹痛がある。
貧血と言われたことがある。
なし
「妊娠しやすい期間」を知っていますか?
必須
知ってる
知らない
合併症
健康診断は受けていますか?
必須
はい
いいえ
持病はありますか?
必須
はい
いいえ
「持病はありますか?」に「はい」をご選択の方は該当するものにチェックをしてください
必須
複数選択可
糖尿病
高血圧
甲状腺疾患
神経疾患
膠原病
腎臓病
その他
「その他」の内容を入力してください。
その他のに内容を入力してください。
その他
歯科検診を定期的に受けていますか?
必須
はい
いいえ
葉酸サプリメント飲んでいますか?
必須
はい
いいえ
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