入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
オリジナルハーブティーオーダーフォーム
こちらにあなたの基本情報やご要望などをご記入の上、送信してください。
※複数の種類をご注文の方は、お手数ですが1種類ずつご記入して送信していただくか、ご希望欄にご記入してください。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
TEL
必須
-
-
住所
※郵送をご希望の方は、ご記入してください。
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご希望の商品にチェックしてください。
必須
オーダーメイドハーブティー
リラックフラワースティー(HP掲載)
眼をいたわるブルーティー(HP掲載)
美ら肌リフレッシュティー(HP掲載)
ご希望の分量を選んでください。
必須
お試しサイズ 10g(5~8杯分) 500円
20g(10~16杯分) 900円
30g(15~25杯分) 1,200円
30g以上
購入数
必須
個
好きな香り
(2つまで)
フローラル(お花)系
ミント系
柑橘系
スッキリした香り
優しい香り
好きな風味・色
(4つまで)
スッキリとした
酸味がある
優しい
フルーティーな
爽やかな
飲みやすい
元気が出る
赤い
黄・茶
青い
その他
その他、入れて欲しいハーブなどご希望、伝えたいことがあればお書きください。
オンラインカウンセリング可能です(15~20分無料)
ご希望の方は都合の良い日時をいくつかお書きください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。