入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
カバラ数秘術講座テストコンサルテーション お申込フォーム
◇◇◇◇
お申込、ありがとうございます。
この「テスト・コンサルテーション」は、受講をお考えのかた全員に、事前のSkypeアプリの使用および動作確認を兼ねてご提供しております(無料)
●所要時間は30分程度です
●ご利用いただける時間は 10:00~21:00(最終スタート)です(不定休)
●空きがありましたらすぐにでもお受けいただけます
●オリエンテーションも兼ねております
疑問な点は遠慮なくご質問くださいませ
●受講されるかどうかは、後日お決めになってくださってかまいません
もちろんお受けいただく義務もございません
また、こちらから受講をお勧めするようなことはいたしません!(サロンポリシー)
** 携帯メールからお申込のお客さまへ **
お手数ですが、パソコンからのメールを受信できるよう、必ず設定を変えておいてください
【このフォームに記入された情報はSSL通信によって安全に送信されます】
◇◇◇◇
お名前
必須
さま
フリガナ
サマ
ご連絡先お電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
連絡メールを受信される機器について
フューチャーフォン(ガラケー)
スマートフォン
パソコン/タブレット
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※ 戸籍上ではなく『実際に生まれた日』をお書きください
心療治療の受診経験
必須
以前通院していました
現在通院中です
受診したことはありません
過去か現在通院中の方は病名をお教え下さい
(差し支えのない範囲で☆)
ご希望の日時
必須
第一希望日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
第二希望日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
第三希望日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
※念のため、第三希望までご記入くださいませ
メッセージ
必須
●できましたら簡単で構いませんので、お申込の動機や理由についてお書きそえください
このHPをどちらでお知りになられましたか?
必須
◇◇◇◇
***********
ご記入、お疲れさまでした
こちらからの返信は24時間以内に、また22時以降のお申込については、翌日中に必ず返信させていただきます
もしも届かなかった場合、お手数ですが直接メール (heals_★nifty.com)か、お電話(0545-64-0393)までご連絡くださいませ
お申込、ありがとうございました
Hearts in Harmony ケイ サトウ
【homepage】
https://suuhi3588.com/
【講座の案内page】
https://suuhi3588.com/suuhi_top.html
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。