ファミリークリエイション
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＊海外の方は「東京都」を選択し、国名以下を読みを含めて記載してください。
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＊auto-reply@formzu.com及びinfo@breath-of-love.comからご連絡を差し上げます。
フォーム送信前にPCとURL付きメールを受け取れるよう必ず設定をご確認ください。
＊Rメール(楽天モバイル)・hotmail不可、携帯アドレスも避けてください。

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＊振込手数料・オンライン決済手数料(4％)が別途必要です。
【ファミリーコース記入必須】
施術希望のご家族の生年月日とお名前(漢字と読み)
＊ご自身と他3名までお申込み可能です。
＊第二親等内のご家族に限ります。
＊精神疾患含め闘病中の方、障害をお持ちの方、妊娠中の方、未成年者が含まれていても差し支えありませんが、ご不安な場合はご遠慮ください。
ご自身の責任において判断・お申込みください。
＊お申込者とお住まいが異なる方は町名までのご住所もご記入ください。
＊上記以外の事項、メッセージなどはお書きにならないようお願いいたします。
【任意】
開始日時指定
 月  日  時開始 
＊ご希望がなければお支払い手続き翌日午前9時から自動開始します。
空欄のままで結構です。
＊明日から1週間以内の日程でご指定ください。
確認事項必須
＊必ずワーク案内の注意事項及びご利用規約をご熟読ください。
⇒https://breath-of-love.com/course/family-creation/
⇒https://breath-of-love.com/agreement/

＊精神疾患で通院・投薬中の方、幻覚・幻聴等の自覚症状のある方、借金のある方のお申込はお断りしております。

＊医療行為ではありません。

＊変化の現れ方には個人差があります。
効果を保証するものではありません。

＊完全遠隔セッションには開始・終了のご連絡、質問対応、フィードバックが含まれません。
ご納得いただけない場合はお申込をご遠慮ください。

お申込送信時点でこれらのすべてを確認・同意したものと判断させていただきます。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須