入力内容保存／読込

能登分室使用申請フォーム

【利用に当たっての注意事項】

①　備品は、原状復帰すること。破損・不具合等があった場合は、必ず大学コンソーシアム石川に申し出ること（電話：076-223-1633、E-mail:info@ucon-i.jp）
②　室内での飲食は可とするが、ごみは各自持ち帰ること
③　講義室使用時に盗難、事故等があった場合の責任は利用者が負うものとします。なお、緊急通報（110,118,119）を行った際には必ず大学コンソーシアム石川へ迅速に申し出ること（電話：076-223-1633、E-mail:info@ucon-i.jp）
④　貴重品は必ず身に着けてください。また、大学コンソーシアム石川の許可なく、利用許可時間外に能登分室内に物品等を置くことは認めません
⑤　利用許可時に付与する部屋の暗唱番号は、他言しないこと
所属必須
所属をご記入ください必須
属性必須
学生が使用する際は、所属する教職員の責任者を必要とします。
使用者氏名必須
姓 
名 
使用者フリガナ必須
姓 
名 
使用者連絡先(常時連絡のとれる番号)必須
 -  - 
使用者メールアドレス必須

確認用
サークル名・団体名等

サークル活動等で使用する場合は、サークル名・顧問の氏名等を記載すること。なお、顧問の了解を必ず取ること
教職員の名前
（サークルであれば顧問）必須
教職員のフリガナ必須
教職員の連絡先(常時連絡の取れる番号)必須
 -  - 
教職員のメールアドレス必須

確認用
使用目的必須
イベント等を行う場合は、概要が分かる書類を添付してください
【ファイル添付について】
使用目的の分かる詳細ファイルを添付してください。
添付が難しい場合は、次の項目で詳細をご記入願います。
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
【使用内容について】
概要ファイルの添付が難しい場合は、以下の内容を記載願います。
○イベント等の名称
○休憩・荷物置きに使用する目的等必須
使用希望開始日時必須
西暦  年  月  日 

原則１：ターミナルビルが施錠される時間（20:00～翌朝7:30）は使用を認めないが、事情により時間が遅れる可能性のある場合は、あらかじめ申し出ること

原則２：午前枠は9:00～13:00であるが、ボランティア等で7:30～9:00
の間を使用したい場合は、午前(9:00～13:00)☑を入れた上で、“連絡等”に記載してください。

入力例）2024年10月1日午前10時から10月2日午後3時まで使用
開始日時　10月1日：午前・午後・夜間全てに☑
終了日時　10月2日：午前・午後に☑
使用希望終了日時必須
西暦  年  月  日 
使用人数必須
 人  
使用する部屋の広さ必須
それ以外（概ねの広さをご記入ください）必須
相部屋の可否について
（上記使用希望日時に他の機関が使用を志望した際）必須
駐車場を利用する自動車・バスの台数
自動車  台  
バ　ス  台  
請求書送付先住所
※使用料減免対象の機関も一旦ご記入お願いいたします。必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
宛名（高等機関名や団体名）
※部課名など、できるだけ詳しくご記入ください。必須
担当者名：無記入でも可
連絡等