入力内容保存/読込

Drパーリタの満月瞑想会2025
お申込フォーム

こちらはDr.パーリタの満月瞑想グループのお申込フォームです。
詳細は以下のイベントページからご確認いただけます。

https://note.com/ayurveda_more/n/n24ad0d8a8ec3
お名前必須
姓 
名 
ふりがな
せい 
めい 
メールアドレス必須

確認用
携帯キャリアアドレスへの送信エラーが増えています。Gmailなど添付ファイルの受け取れるPCメールをご記入ください。
電話番号
 -  - 
メール配信がエラーになった場合のみご連絡を差し上げます。
お申込みのきっかけ必須
この瞑想グループ(10カ月間)に過去に参加されたことはありますか?必須
日常の瞑想は・・必須
Googleカレンダー上で開催日のリマインド招待が必要ですか?必須

カレンダーで招待をお送りできるのはGmailでお申込される方のみです
質問・メッセージ

ドクターに質問やメッセージがありましたらこちらにお書きください。
お申込コース必須
商品名
単価
注文数
小計
初めて参加される方はこちらから
20,000円
リピーターの方はこちらから(10000円以上~任意)
10,000円
寄付の追加はこちらから(1000円単位で追加できます)
1,000円
お支払方法:[支払手数料]
[合計]