実務実習生受入薬局情報交換会
事前アンケート
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
このアンケートはＦＡＸでもご案内しております。
ＦＡＸにて回答された方は、こちらのアンケートは送信不要です。
（アンケートはＦＡＸ・ＷＥＢとも同内容となります）
勤務先名
必須
指導薬剤師名
必須
姓
名
（漢字）
フリガナ
必須
セイ
メイ
電話番号（緊急時連絡用）
必須
-
-
情報交換会参加予定
必須
あり
なし
実務実習における課題や悩み、聞いてみたい事
必須
（複数選択可・該当するものに☑）
実習のスケジュール管理
実習生のモチベーション維持
実習内容の準備や計画
患者対応の指導方法
評価の仕方に迷う
コミュニケーションが難しい学生への対応
異なる大学からの同時受け入れ
その他
その他の内容を入力ください
※上記でチェックした内容の具体例があればご記入ください
効果的だった指導方法や工夫（任意・自由記載）
例：○○ツールを活用して学生の理解が深まった、○○を見学させたことが好評だったなど
学生に指導する中で印象的だったエピソード（任意・自由記載）
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