こうち静脈ケアクリニック　下肢静脈瘤オンライン初診問診表

ご予約についてのご希望＊

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静脈瘤はどちらの足にありますか？

足に皮膚病がありますか。

右足にはどのような症状がありますか？

左足にはどのような症状がありますか？

足の症状はいつ頃からありますか。
　

現在どちらの足の症状がより重症ですか。

以前に、下肢の深部深部静脈血栓症・肺塞栓症（エコノミークラス症候群）で、病院の診察、治療をうけたことがありますか。

あなたの血縁者で、下肢静脈瘤、静脈血栓症、肺塞栓症など、あるいは血液の固まる病気の方がおられますか。

今までにかかった病気について、あてはまるものに○をつけてください。

現在服用中の薬がありますか。　

内服薬のある方はお名前と用量をお書き下さい。

薬のアレルギーがありますか。　

薬のアレルギーのある方は薬品名をお書きください。

今までに下肢静脈瘤以外の手術を受けたことがありますか。

ある方は、受けられた手術に関して、受けた時期や病院、および手術の方法についてわかる範囲でお書き下さい。（特に婦人科下腹部手術　・　膝や股関節手術など）

下肢静脈瘤の手術や治療を以前に受けたことがありますか。　

ある方は、受けられた時期や病院などについてお教え下さい。

受けられた治療法はどれですか？

診察結果によりご相談の上決定いたしますが、現在ご希望の治療内容を、あてはまるものに○をつけてください。
治療する足の希望にも〇をつけてください。

たくさんの質問にお答えいただきまして、どうもありがとうございました。
撮影可能な方は、静脈瘤のわかるお写真を添付していただけますと、診察する際、より円滑にお話できると思いますのでよろしくお願いします。　

ご相談内容について、メッセージのある方はご記入をお願いします。