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福祉サポート保険　申込フォーム

■下記必要事項をご記入ください。
事業区分必須
売上高

把握可能な直近会計年度（1年間）の売上高必須
千円単位でご入力ください。
 千円/年  
新規設立の場合は、貴社の事業計画書等に計画された売上高をご入力ください。
賠償限度額必須
保険料支払方法必須

月払契約は口座引落、年払契約はコンビニ払いとなります。
決算月必須
 月  
施設名必須
契約者必須
法人名 
役職・代表者名 

役職名もご入力ください。（例：代表者取締役、代表社員等）
契約者名フリガナ必須
法人名カナ  
代表者名カナ  
契約住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

申込書類や保険証券の発送先となります。
対象住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

契約住所と同一であれば記入不要
電話番号（店舗番号）必須
 -  - 
本社番号でも可
担当者携帯番号必須
 -  - 
ショートメールでのご案内もございますので必ずご記入ください。
メールアドレス必須

確認用
希望補償開始日
西暦  年  月  日 
申込日より2週間以降先の希望日であればご入力ください。
直近での補償開始希望の場合は、最短スケジュールにて手配させて頂きますので入力不要です。
■什器備品用 火災保険のお見積書も希望の方はご選択ください。
　　・非木造（コンクリート・鉄骨）建物　月1,000円プラン
　　・木造建物　月1,500円プラン
火災保険見積書希望の有無必須

保険料は所在地や㎡数などの物件条件により異なりますので詳細はお見積書にてご確認ください。
建物構造
建物状況
店舗の広さ
 ㎡   
坪数で把握されている場合は、坪数×3.3をかけた数字をご入力ください。【参考】1Rマンション平均：約25㎡
■病気やけがで働けなくなった場合の給与補償お見積書も希望の方はご選択ください。
　　＼お問い合わせ急増中／
　　新型コロナにも対応！ 月1,000円～ ※経費計上可能な商品もございます。
給与補償保険見積書希望の有無必須
補償対象者性別
補償対象者年齢
 歳  
※所得補償保険の対象者が複数名ご希望の場合は、こちらに対象者年齢・性別をご入力ください。
複数名対象者の【年齢・性別】を入力