私立高校・大学受験個人契約家庭教師_事前予約用フォーム

面談がスムーズに参りますよう、
大変お手数ではございますが、
下記フォームにご入力お願い申し上げます。

　折り返しEメールにてご連絡差し上げます。３日以内に当方より連絡が無い場合には、送信エラーの場合がございますので、大変恐縮ではございますが、再度送信願います。

　　　なお、面談には必ず生徒さんもご同席ください。

生徒さんお名前必須
姓 
名 

例：鈴木　次郎
生徒さんお名前
フリガナ必須
姓 
名 

例：スズキ　ジロウ
生徒さん性別必須

男性限定
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

原則、東京23区内在住の方に限定させて頂いております。

その他近隣地域（23区外・埼玉・神奈川）で通勤可能な場合もございますので、お手数ではございますが、お問い合わせ願います。
携帯電話番号必須
 -  - 
メールアドレス
（携帯メール不可）必須

確認用
当方からのメールの文字化け防止のため、
携帯電話メールは記載しないでください
受講希望科目

複数選択可能必須

２科目以上選択願います。１科目週１回（3時間）が目安となります。
在籍学校名と学年

中学１年生及び高校１年生は不可
必須


記載例：私立国学院久我山高校３年

国立・私立・公立の別も記載願います。
※中学１年生と高校１年生は不可※

既卒者は、出身高校と既卒の旨記載ください。


最寄（電車）駅から徒歩またはバス所要時間必須

例１、JR山手線目黒駅から徒歩7分
例２、地下鉄荻窪駅からバス10分
志望校・志望学部（任意記入）

お決まりでない方は、「未定」とご記入ください。

（記載例1）
第一志望：慶応大学経済学部
第二志望：早稲田大学商学部
第三志望：明治大学政治経済学部

（記載例2）
第一志望：慶応義塾（日吉）高校
第二志望：早稲田学院高等学校
第三志望：立教新座高校
現在の学習状況：できるだけ詳しくご記入ください必須

例１：週３回早稲田アカデミーの特訓クラスに中１の時から通塾中
例２：国語のみ、家庭教師受講中
お試し受講の希望必須

約３０分の講義になります。教材は当方で用意いたします。

面談後、受任できないと判断した場合には、大変恐縮ではございますが、お試し受講は実施いたしません。
希望面談日（12月以降）と希望講義開始日（3月以降）必須

例１：どちらともできるだけ早く
例２：希望面談日→１月まで早めに、希望講義開始日→３月より
週に何回希望ですか？なお、１回につき３時間からとさせていただきます。必須

受験生（中３・高３・浪人生）は英語と数学受講で週２回以上、その他の学年は週１回をおススメします。
受講生様の個室はございますか？必須

ホワイトボードの設置をお願いしております
直近通知表における５または１０段階評価での、英語・数学・国語のそれぞれの成績必須

５段階評価例：中２の３学期の通知表の成績　英語３　数学４　国語３

１０段階評価例：高３の１学期の通知表の成績　英語５　数学４　国語６
家庭教師受講について、記入者様以外の方（配偶者・生徒さん本人）は同意されていますか？必須

ご家族の了解を得たうえでお申し込み願います。
当ホームページをご覧になったきっかけ必須

複数選択可能
当方へのご要望・その他

当方ではお力になれない場合もございますので、できるだけ具体的かつ詳細な記載をお願い申し上げます。必須

できる限り詳しくご記載願います。

（記載例１）現在高３で、現在○○塾に週２×３時間通っている。最低でも△△大学に合格したい。

（記載例２）できれば早慶付属高校、Gマーチ付属高校に入学できるよう指導してもらいたい。

（記載例３）中２だが、慶應義塾高校に入りたいので対策してほしい。
所定の面談料（前払い・税込２万円より）を頂きますが、ご了承いただけますか？必須

面談後、諸般の事情により、お断りする場合もございます。受任できない場合にも、面談料は返金致しません。

面談料は、事前にお知らせいたします。