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アトピーの「原因療法カウンセリング」申込フォーム
最大5名まで受講できます。
アトピーの方が2名以上の場合は「連絡事項」の項目で詳しくお知らせ下さい。
他の申込者の方と一緒になることはありませんので、プライバシーの面はご安心下さい。
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大阪のカウンセリングルーム
出張訪問カウンセリング
人数が多い場合は大阪までの交通費が高くなりますので、出張訪問の方が交通費を節約できる場合があります。出張訪問を選択された方は、出張料金の見積もりをメールで連絡します。
駐車場は必要ですか?
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お車でお越しの方は駐車場の予約もしておきます。(2時間まで無料)
参加者氏名
2名様以上の場合はご記入下さい。
参加者氏名
3名様以上の場合はご記入下さい。
参加者氏名
4名様以上の場合はご記入下さい。
参加者氏名
5名様の場合はご記入下さい。
第一希望日
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第二希望日
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日
第三希望日
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西暦
年
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希望の時間帯
必須
部屋が使える時間は10~21時になります。
アトピー歴
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6ヶ月未満
1年未満
2年未満
3年未満
5年未満
10年未満
10年以上
皮膚の状態
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皮膚の状態についてご記入をお願い致します。
薬の使用状況
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お薬の使用状況についてご記入をお願い致します。
ご質問や連絡事項
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当日、聞きたい事など、自由にご記入下さい。
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