「人間ドック及び健診指導用冊子・サンプル」お申込みフォーム

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確認用

●冊子・サンプルお申込み●
※サンプルは食品ですので、指導を伴わない活用(待合室や受付設置など)はお断りします。

冊子+サンプル「賢者の食卓ダブルサポート」(50部以上10部単位)
上期：使用開始～2026年9月分まで、下期：2026年10月～2027年5月活用分まで)必須

上期希望部数( 4月中旬配送) 人分
下期希望部数(10月上旬配送) 人分

冊子＋サンプル活用用途

初回活用日

年月日

●A4シート教材お申込み●

A4シート教材Vol.①②④(50部単位)

Vol.１　上期  束  下期  束
Vol.２　上期  束  下期  束
Vol.４　上期  束  下期  束

※A4シート教材①②④をご希望の方
「賢者の食卓ダブルサポート」サンプルを追加でご希望になりますか?

希望する

サンプル数人分

希望しない

A４シート教材活用用途

▼今後の冊子制作・提供の参考のためアンケートにご協力をお願いいたします。

Ｑ１.食べ過ぎないための食事指導の際に指導している内容を、多い順に１～６位まで順位を選択してください。

野菜から食べ始める　食事の量を減らす　間食を減らす
調味料を減らす　　　よく噛む　　　　
その他

Ｑ２.特定保健用食品サンプル「賢者の食卓ダブルサポート」を紹介する際、伝えやすい点にチェックしてください。(いくつでも)

Ｑ３.特定保健用食品サンプル「賢者の食卓ダブルサポート」を、受診者や周囲の人に勧めたいと思いますか?

必要な人に勧めたい

場合によっては必要な人に勧めたい

勧めたいとは思わない

Ｑ４.勤務中の食事環境として、悩んでいる事・課題と思っていることがあれば、お書きください。

Ｑ５-1.健診・医療機関スタッフ(看護師様等含む)を対象に「賢者の食卓ダブルサポート」のご試食（簡単なアンケート付・任意）を企画いたしております。ご参加いただけそうでしょうか？（後日改めてご案内します）

参加できる

約名分

参加できない

Ｑ５-２.(参加できるとご回答した方)どのような場面で配布したいと思いますか？（いくつでも）

ご意見・ご要望等

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

社員食堂・レストラン	休憩室	職員対象の健診
院内健診イベント	その他

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