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2026年 春のセミナー小学生コース申込
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■「個人情報の保護に関する事項」についてお読みいただき、同意する場合、「同意する」を選択してください。
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「個人情報の保護に関する事項」について
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お申込を完了させるには個人情報の登録が必要になります。申込する前に以下の事項を確認してください。
河合塾グループは、お客様が記入された個人情報を厳重に取り扱い、適正な個人情報の管理を実施します。
詳細は河合塾グループの個人情報保護方針(
https://www.kawaijuku.jp/jp/privacy/
)をご確認ください。
1. 利用目的
・お申し込み確認・受理メール送信のため
・提出された方の状況把握のため
・ドルトン事業に関わるイベントや情報などのご案内
・個人を特定できない方法、形式による統計資料の作成
2. 個人情報提供の任意性
個人情報の提供は任意です。ただし提供されない個人情報がある場合、上記1.の利用目的に記載の諸手続や処理、またサービス提供等に支障が生じる場合があります。あらかじめご了承ください。
3. 個人情報の訂正・削除
個人情報の訂正・削除を希望される場合は、その旨をお申し出ください。速やかに必要な手続きをお取りします。
4. 中学生以下の方の個人情報の提供
ご本人が満１４歳未満の方、もしくは幼児から中学生までのサービスで、個人情報を河合塾グループに提供される際は、必ずその保護者（法定代理人を含む）の方の同意のもとでご提供ください。
5. 個人情報管理責任者
学校法人河合塾学園 ドルトンスクール東京 校長
6. 個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先
学校法人河合塾学園 ドルトンスクール東京
住所：東京都渋谷区上原３－２８－１８
電話番号：０３－３４６５－４３０１
E-mail:dalton-st@kawai-juku.ac.jp
受付時間：１０：００～１８：００（土日祝日・年末年始は、受付を行いません）
＊お問い合わせの際にいただく個人情報は、お問い合わせへの対応のみに利用いたします。
同意の有無（本人）
必須
同意する
同意の有無（保護者）
必須
同意する
生徒氏名（漢字）
必須
姓
名
ふりがな
必須
姓
名
性別
必須
男
女
その他
生年月日
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日
在籍している小学校
必須
※新１年生は入学予定の学校をご記入ください。
保護者氏名（漢字）
必須
姓
名
ふりがな
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姓
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続柄
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父
母
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確認用
イベント案内メールの送信
必須
許可します
許可しません
今後、お子様の対象年齢のイベント等のご案内を、上記メールアドレスに送信させていただくことがあります。
(※メール送信の停止は、当校にご連絡ください。速やかに対応いたします。)
1.学年を選択してください。
必須
新１年生
新２年生
新３年生
2.ドルトンスクールへの在籍状況をご記入ください。
必須
在籍中
在籍していない
過去在籍していた
※『在籍中』と答えた方はクラスをお選びください。
H1
H2
アフタースクール幼児
アフタースクール小学生
3.アレルギーはありますか。
必須
ある
ない
※『ある』と答えた方は、具体的にご記入ください。
※アナフィラキシーショックなどの危険性が伴う強いアレルギーがある場合は、参加について事前にご相談ください。
4.ごきょうだいは参加されますか。
必須
はい
いいえ
※『はい』と答えた方はごきょうだいのコース・学年・名前をご記入ください。
（例：幼児コース 年少 ドルトン大郎）
※なお、ごきょうだい分は別途お申し込みください。
※こちらにご記入いただいただけでは申込登録とはなりませんのでご注意ください。
■＜注意事項＞※必ずお読みください。
１.登下校について
①安全のため、全学年とも登下校には必ず保護者（または保護者代理の方）が付き添うようにしてください。
②徒歩、自転車、公共交通機関で通学してください。
③当校の駐車場は、利用できません。車での来校をご遠慮ください。
④近隣の迷惑や交通渋滞の原因となりますので、学校周辺の路上での駐停車は固くお断りします。
⑤下校時、学校にタクシーを配車することはご遠慮ください。
２.当校では、授業内に薬の服用はできません。必要な場合は、授業前後に保護者の方からの服用補助をお願いいたします。
３.床面保護のためピンヒールでの入館はできません。室内履きをご持参されるか、靴底が平らな靴でお越しください。
４.悪天候等で休校になった場合は、最終日の翌日に補講を行います。休校・補講にあたっては、ホームページ「最新のお知らせ」に掲載いたしますのでご確認願います。
５.お申し込み完了後、持ち物やスケジュールのご案内をお送りします。当校からのメール配信を必ずご確認ください。
＜注意事項＞について
必須
確認しました。
備考
※その他特記事項がありましたらご記入ください。
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