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ぷち占い受付フォーム
※注意※
★20歳以上の方
★必ずご感想を頂ける方
★今回のワンコインでの鑑定は、お一人様一件で、一回限りと言うことをご理解頂ける方
★着金後、1週間ほどお時間を頂ける方。
★ギャンブル、生死に関わる事、試験の合否については、ご相談をお断りしております。また、上記以外でも、お断りさせて頂く内容の相談もございますので、ご了承ください。
お名前
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フリガナ
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性別
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女性
男性
生年月日
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西暦
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日
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確認用
迷惑メール対策をされている方は、「@gmail.com」のドメインを許可してください。
お支払い方法
銀行振り込み(鑑定料は、一件500円です)
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