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起立性調節障害、睡眠障害、心の発達などの予診フォーム

起立性調節障害、睡眠障害、心の発達などのご相談は、医師やスタッフが的確に把握するのが、短時間では難しいです。そのため、予診の補助としてこのフォームをお使いいただいています。
どんなご相談をされたいのか、入力していただけますと、電話またはメール返信で、日程を提案させていただきます。（なお、夕方の時間帯や、土曜日や連休明けの日の対応は難しいことをご了承ください）
また、その後の通院についても、土曜日は難しいことをご了解ください。
また、平日も含め、２回目以降の「医師が直接かかわる診察時間」は、１０分以内を目安にしています。しかし、かかりつけの患者さんなので、頻度はある程度多くできますし、そのほうが経過を診ていくのには有利です。
お子さまのお名前必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
かかりつけの患者さんは、原則として、Web予約Stationでお使いのメールアドレスを記入してください。
icloudは受信できないことがあるので、使わないでください。
こちらからの送信元アドレスは、
web-station@topaz.ocn.ne.jp
になります。
連絡のつきやすい電話番号必須
 -  - 
当院の電話番号は、045-336-2260から発信しますので、拒否しない設定にしておいてください。
診察日時のご相談はメールではなく電話でさせていただきます。
日中お電話がしにくい場合は、患者さん側からお電話をいただく形になります。
カルテ番号または診察券番号必須
半角数字

診察券番号は、インターネット予約をするときに使う番号です。カルテ番号でも診察券番号でもどちらでも良いです。
当院がかかりつけの小児科ではない方へ
当院の「心の発達相談外来」は、児童精神科あるいはその代替としてではなく、かかりつけの小児科としての対応を基本的なスタンスにしています。（こどものアレルギー外来も同様です）
申し訳ありませんが、現在は、もっぱらかかりつけの患者さんを対象にしています。
ご住所（区）必須
保育園・幼稚園・学校などの名前必須
必ず「心の発達相談外来」を受診していただけるわけではないことの確認必須
年齢や症状によっては、当院の受診をおすすめできないことがあります。このフォームに入力いただいても、「心の発達相談」としての受診を、こちらからお断りしなくてはならないことがあります。ご了承ください。
診断書などのご希望に添えないことについて必須
当院は精神科を専門にしているわけではありませんので、この分野についての診断書や書類の作成は原則として発行できませんので、受診前にご承諾をお願いします。

学校が診断書を要求している場合でも当院では対応ができません。
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
どのようなご相談でしょうか。必須
少し長文になっても良いので、お子さまの状態を、できるだけ時系列に整理してお書きください。
最初のご相談の日は保護者だけが良いですか？お子さまも一緒のほうが良いですか？必須
かかりつけの患者様でも、本人がしばらく受診されていなかったような場合は、私たちには本人の様子がイメージしにくいことはご理解ください。しかしいろいろな事情で本人がおいでにならない場のほうがお話ししやすい場合があるのでケースバイケースかと思います。
なお、本人不在の場合は薬の処方はできません。
小児特定疾患カウンセリング料についての確認必須
小児科では、不登校（起立性調節障害でも不登校を伴う場合は含まれることがあります）、気分障害、ストレス関連、心理的発達のご相談については、通常、小児特定カウンセリング料を算定させていただいています。すべての場合にあてはまるわけではありませんが、ご了承の上ご来院をお願いします。
恐縮ですが、ご確認のチェックをお願いします。
土曜日の対応が難しいことのご了解確認必須
発達のご相談は少し時間がかかりますので、土曜日や連休明けの日は難しいです。ご確認ください。また初回は平日夕方も対応が難しいです。
２回目以降、医師が診察にかけられる時間について必須
２回目以降の診察は、医師の担当時間は１０分以内を目安にさせていただきます。特別なことでお時間が必要なこともありますが、その場合は途中で中断させていただき、お待ちの患者さんを先に診察させていただきますが、ご了承ください。なお、予診および必要に応じた診察後のフォローは看護師が担当いたします。
以上のことをご確認ください。