優心整体センター
ご予約・お問い合わせフォーム
もし2日以上経っても返事がない場合は、メールトラブル等が考えられますので、お手数ですがもう一度送信していただくか、お電話でご連絡お願いいたします。
メールフォームでのご予約は御希望日の3日前までにお申し込み下さい。
*
は入力必須です。
お名前
*
フリガナ
メールアドレス
*
確認用
電話番号
*
-
-
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
〇〇県〇〇市までのご記入でも大丈夫です。
伝授講座のお申込みの場合は番地までのご記入をお願い致します。
ご予約・お問い合わせ内容
*
対面施術
遠隔氣功
【対面講座】氣功伝授講座【実践課程】
【対面講座】氣功伝授講座【特別上級過程】
【遠隔講座】氣功伝授講座【実践課程】
【遠隔講座】氣功伝授講座【特別上級過程】
優心メモリーヒーリング伝授講座
その他
複数選択も可能です
遠隔氣功の回数
遠隔回数1回
遠隔回数2回
遠隔回数3回
遠隔回数4回
遠隔回数5回 【複数回セット割になります。】
遠隔回数8回 【複数回セット割になります。】
遠隔回数10回 【複数回セット割になります。】
遠隔回数15回 【複数回セット割になります。】
遠隔回数20回 【複数回セット割になります。】
遠隔回数25回 【複数回セット割になります。】
遠隔回数30回 【複数回セット割になります。】
遠隔氣功お申込みの方のみご選択下さい。
ご予約の方は、希望の日時を2~3希望ご記入ください
お問い合わせの方は内容をご記入ください
例)第1希望:4月1日10時
第2希望:4月3日13時
添付ファイル
2Mバイトまで
複数ファイルを送るには
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。