長野県 新型コロナウイルス感染症に係る無料検査申込書

1　本人確認

【メールアドレスは、結果通知書の送付に使用しますので、必ずご入力ください。】
※docomoのメール（@docomo.ne.jp)、auメール（@au.comや@ezweb.ne.jp）やソフトバンクのメール（@i.softbank.jpなど）などのキャリアメールで、PDF添付のメールが届かないケースが多く発生しています。PDFで結果書を受け取る場合は、必ず、フリーメール（gmail、ヤフーメールなど）やご自宅のメールアドレス（レンタルサーバーやプロバイダのメール）をご指定下さい。なお、キャリアメールをご指定されたことによりＰＤＦ添付メールが受け取れなかった場合、こちらでは解決できませんので、あらかじめご了承ください。

本人が未成年者や意思表示が困難な方などである場合は、以下に保護者等の氏名を記載し、上記の電話番号には保護者等に確実に連絡がとれる電話番号を記載してください。

2　検査利用回数　必須
　　過去に利用した、無料検査（行政検査を除く）の回数
　　※回数・頻度（月３回程度）が多い場合には、理由の疎明をお願いする
　　ことがあります。

3　検査の受検目的　必須

4-1　検査結果の利用目的など（3　受検目的で①を選択の場合は、下記内容の登録をお願いいたします）

4-2　ワクチン接種状況等（3　受検目的で①を選択の場合は、下記内容の登録をお願いいたします）

4-3　PCR検査を利用する理由（下記事項に該当する場合は、受検目的①であってもPCR検査が選択可能です）

10歳未満であるため

高齢者や基礎疾患のある方との接触が予定されているため

5 検査方法 必須（1つのみ選択ください）

抗原定性検査

PCR検査

【確認事項】
　以下に同意する場合、✓を記入してください。
　同意しない項目がある場合、無料の検査を受けることができません。

注意１：ご申告いただいた内容が虚偽であることが判明した場合、検査費用の負担を求めるほか、県が必要と認める措置を講じる場合があります。また、ワクチン接種の有無については、別途自治体において確認する場合があります。

注意２：次回の検査申込に当たっては、ＰＣＲ検査等の結果通知書等の有効期限が３日間とされていること及び抗原定性検査の結果通知書等の有効期限が１日間とされていること等も踏まえ、前回の検査から経過した日数等を考慮の上、申込を行うようお願いします。