入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【京都府助産師会・相談者様用】
妊産婦等臨時相談ダイヤル アンケート
アンケートにはあなたを特定するお名前やご連絡先などをご入力いただく必要はありません。ご入力内容は、この度のご相談への電話対応を評価するために使用させていただきますので、アンケートへのご協力をお願いいたします。
ご相談日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
ご相談された日時をご記入ください
京都府助産師会の電話相談利用回数
必須
1回目
2回目
3回目以上
ご相談者
必須
妊婦さま:初めての出産
妊婦さま:上の子がいる
産後の方:初めての出産
産後の方:上の子がいる
その他の方
相談者その他
の場合
具体的に入力してください
妊娠週数
必須
妊婦さま以外は「妊婦ではない」を選択してください
妊婦ではない
妊娠初期(妊娠判明~13週まで)
妊娠中期(妊娠14週~27週まで)
妊娠28週
妊娠29週
妊娠30週
妊娠31週
妊娠32週
妊娠33週
妊娠34週
妊娠35週
妊娠36週
妊娠37週
妊娠38週
妊娠39週
妊娠40週
妊娠41週
わからない
回答せず
母子手帳を参照してください
一番下のお子さまのおとし
必須
週齢・月齢・年齢
お子さまがおられない場合は「子どもはいない」を選択してください
子どもはいない
生後1週
生後2週
生後3週
生後4週(1か月)
生後2か月
生後3か月
生後4か月
生後5か月
生後6か月
生後7か月
生後8か月
生後9か月
生後10か月
生後11か月
生後12か月(1歳)
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳以上
回答せず
ご相談者のお住まい
(市区町村)
必須
京都市北区
京都市上京区
京都市左京区
京都市中京区
京都市東山区
京都市下京区
京都市南区
京都市右京区
京都市伏見区
京都市山科区
京都市西京区
福知山市
舞鶴市
綾部市
宇治市
宮津市
亀岡市
城陽市
向日市
長岡京市
八幡市
京田辺市
京丹後市
南丹市
木津川市
大山崎町
久御山町
井手町
宇治田原町
笠置町
和束町
精華町
京丹波町
伊根町
与謝野町
京都府以外にお住まい
ご相談者のご年齢
必須
支援してくださる方
必須
複数選択可能
なし
あり:夫・パートナー
あり:実母
あり:実父
あり:姉妹
あり:兄弟
あり:その他の親戚
あり:義理の母
あり:義理の父
あり:義理の姉妹
あり:義理の兄弟
あり:友人・知人
あり:近所の人
あり:その他
相談した助産師
必須
宮川友美:海(まある)助産院
中村由美子:中村助産院
堀口君子:まこと助産院
桶谷秀子:桶谷助産院
木村泰恵:やすらぎの森木村助産院
越山茂代:つぐみ助産院
塩見直美:musubi助産院
谷口利絵:悠育助産院
新宮美紀:みき助産院
新開幸代:助産院しんかい
吉川敏子:吉川助産院
梅田直子
大村孝子
藤垣真貴子:あおい助産院
後藤幸恵:あいあい助産院
バンダーレ明日香:あすか鍼灸助産院
桜井陽子:さくらい母乳育児相談室
吉田教子
中川淑子:なかがわ助産院
藤原朋子:ふじわら助産院
西里千鶴:出張専門助産師
永田恵子:永田助産院・桶谷式母乳育児相談室
玉里八重子:ひかり助産院
大藤栄:のはらfactory
土井裕見子:土井出張助産院
長尾早枝子:長尾助産院・桶谷式母乳育児相談室
奥村恵子:助産院さらら
片岡隆子:くくう助産院
吉田美和子:たんぽぽ助産院
永木ひとみ:ひとみ助産院
東野直美:なこ助産院
永井明子:あこ助産院
上田惠子:上田助産院
上田惠子:上田助産院福知山分院
辻彩:母乳育児相談室フェンネル
福井慎子:福井助産院つつがや
森光孝枝:さくらさくらんぼ助産院
谷口貴子:えみ助産院
京都府助産師会の相談担当助産師
その他の助産師
その他の
助産師氏名
「その他の助産師」を選ばれた場合、助産師の氏名がわかりましたら入力してください
ご相談内容
必須
複数選択可能
妊娠中:体調に関すること
妊娠中:こころに関すること
妊娠中:生活に関すること
妊娠中:出産準備に関すること
産後:体調に関すること
産後:こころに関すること
産後:生活に関すること
赤ちゃんの体調
育児について
上のお子さまのこと
お子さま以外のご家族のこと
その他
相談内容
その他の場合
具体的にご記入ください
相談内容とコロナウィルスとの関連
必須
あり
なし
電話対応の結果
必須
複数選択可能
電話で話を聞いてもらった
電話で情報を教えてもらった
電話で対処方法を教えてもらった
オンラインで対処方法を教えてもらった
助産師によるケア(来所)を受けた
助産師によるケア(訪問)を受けた
医療機関(病院)の受診を勧められた
その他
対応結果
その他の場合
具体的にご記入ください
電話相談に対してどれくらい満足していますか?
必須
満足
やや満足
どちらともいえない
やや不満
不満
1.過去1か月の間に、気分が落ち込んだり、元気がなくなる、あるいは絶望的になって、しばしば悩まされたことがありますか?
必須
はい
いいえ
2.過去1か月の間に、物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして、しばしば悩まされたことがありますか?
必須
はい
いいえ
この2週間、次のような問題にどのくらい頻繁(ひんぱん)に悩まされていますか?最もよくあてはまる選択肢(0~3)から一つ選んでください。
1.緊張感、不安感または神経過敏を感じる
必須
0.全くない
1.数日
2.半分以上
3.ほとんど毎日
2.心配することを止められない、または心配をコントロールできない
必須
0.全くない
1.数日
2.半分以上
3.ほとんど毎日
その他
何でもご自由にご入力ください
匿名化情報の活用について
必須
ご入力内容は、個人を特定できない形にして、京都府助産師会が認めた者(相談事業担当者以外)によって分析され、公表されることがあります。この場合、分析担当者は個人情報の保護に努める守秘義務を負うことをお約束します。分析・公表に同意いただけますか。
同意する
同意しない
内容確認画面へ