入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
*pukalani*個人セッション 事前無料相談申し込み
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
以下のフォームより送信ください。折返し、メールにてご連絡申し上げます。(通常2、3日以内にご返信申し上げていますが、出張等により少し遅れる場合もあります。あらかじめご了承ください。)
※このフォームよりメールが送信できない場合は公式LINEからのメッセージ、もしくは電話
070-5500-4785
にてご連絡ください。留守電にメッセージが残っていない場合は折り返しのお電話はこちらからいたしません。必要な方はお名前ご用件を残しておいてくださいますようお願いいたします。
※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて保護されております。
お名前(姓名)
必須
お名前(フリガナ)
性別
必須
女性
男性
トランスジェンダー
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
メールが送信できていない場合にショートメッセージでご連絡させていただきますので、できれば携帯電話の番号をお願いします。
検討中の個人セッションスタイル
必須
芦屋*pukalani*個人セッション(リアル対面)
zoom個人セッション(オンライン)
遠隔個人セッション(完全オフライン)
出張個人セッション(東京)
セッションご希望の動機やお問合せ内容
必須
ご予約希望日時(第1希望)
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
カレンダーマークをクリックすると入力しやすくなります☆
遠隔セッションのみ当日受付可能。備考欄に本日希望とお書きください。
10:00-
10:30-
11:00-
13:00-
13:30-
14:00-
14:30-
15:00-
15:30-
16:00-
16:30-
17:00-
17:30-
18:00-
18:30-
19:00-
19:30-
20:00-
20:30-(遠隔のみ)
21:00-(遠隔のみ)
22:00-(遠隔のみ)
23:00-(遠隔のみ)
何時でもOK
ご予約希望日時(第2希望)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10:00-
10:30-
11:00-
13:00-
13:30-
14:00-
14:30-
15:00-
15:30-
16:00-
16:30-
17:00-
17:30-
18:00-
18:30-
19:00-
19:30-
20:00-
20:30-(遠隔のみ)
21:00-(遠隔のみ)
22:00-(遠隔のみ)
23:00-(遠隔のみ)
何時でもOK
ご予約希望日時(第3希望)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10:00-
10:30-
11:00-
13:00-
13:30-
14:00-
14:30-
15:00-
15:30-
16:00-
16:30-
17:00-
17:30-
18:00-
18:30-
19:00-
19:30-
20:00-
20:30-(遠隔のみ)
21:00-(遠隔のみ)
22:00-(遠隔のみ)
23:00-(遠隔のみ)
何時でもOK
サイト訪問経緯
(複数選択可能です)
音叉で検索
クォンタムタッチで検索
アウェイクニングタッチで検索
ボディートークで検索
ソースポイントで検索
IHインテグレイティッドヒーリングで検索
ソルフェジオで検索
528Hzで検索
ブログ bohemian notes
Light & Colors WEBSHOP
QuestGarden
アメブロ
Instagram
Mixi
Twitter
Facebook
つながるフェス
他イベント
他サイトのリンク
知人からの紹介
その他
ご紹介者、検索キーワードなど
コロナワクチンについて
必須
現在芦屋サロンは諸事情によりワクチン非接種の方を優先とさせていただいております。ご自身の状況について、以下いずれか1つ選択ください
接種しない
1回接種済み/今後接種しない
2回接種済み/今後接種しない
3回接種済み/今後接種しない
4回以上接種済み/今後接種しない
4回以上接種済み/今後も接種する
以下については複数回答可
同居人に接種済みの方あり
職場に接種済みの方あり
その他接種済みの方と接する機会が頻繁にある
周りの接種済みの方からの影響が気になる
周りの接種していない方からの影響が気になる
周りの方のことは気にしていない
その他:気になることがあれば備考欄等にご記入ください
内容確認画面へ