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あかもち診断 お申し込みフォーム
★あなたのお名前
(よみがな)
必須
このたびは、《あかもち診断》をお申し込みくださり
ありがとうございます。
診断書作成のため、下記の項目にお答えください。
(なお、『ごきげんさんの輪』LINE@のリンクから友だち追加後、トークにてお申し込みいただくことも可能です)
《
https://line.me/R/ti/p/%40pdd1388p
》
お名前
よみがな
★①お子様のお名前
(よみがな)
必須
お名前
よみがな
★性別
必須
男の子
女の子
★生年月日
(出生時間)
必須
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分
☆②お子様のお名前
(よみがな)
お名前
よみがな
☆性別
男の子
女の子
☆生年月日
(出生時間)
西暦
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分
★メールアドレス
必須
確認用
ドメイン指定されている方や迷惑メール設定などをされているかたは
《 gokigen3no8@gmail.com 》からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
48時間を経過しても折り返しのメールが届かない場合は、メール設定のご確認と再度フォームからお問い合わせください。
★6/12
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