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予防接種のお申込みフォーム

予防接種のお申し込み、ありがとうございます。ご希望の内容をご入力ください。
当院は初めてですか？必須

当院を受診されたことがある方は、以下は”必須”の項目だけのご入力でも結構です。
ご希望日時必須
 月  日  時  分 
後ほど電話でうかがってから予約を確定しますので、第一希望の大体のお時間で結構です。
明々後日までに接種されたい方は
080-4779-9264
にお電話ください。このフォームによるご連絡では間に合いません。
ご希望のワクチン（４種類まで複数選択可）必須

50歳以上の方の帯状疱疹ワクチンは、「水痘ワクチン(阪大微研製の生ワクチン)」をお選びください。
予防接種を受ける方のお名前必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
本件で連絡させていただくメールアドレス

確認用
電子メールでの連絡をご希望の方はご記入ください。
携帯電話番号必須
 -  - 
接種当日に連絡がつく、ご本人様、もしくは、お付きの方の携帯電話の番号をご入力ください。
ご希望の連絡方法

携帯電話に音声で連絡をご希望の方は、9時から18時30分までで、ご都合の良い時間帯を、最下段の”自由記入欄”にお書きください。
未成年の方は、こども医療受給者証の写真をお送りください。
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
マイナ保険証を
https://kdg.onshikaku.org/visit-care/index.html?req_type=2&mi_code=781a7f1db39f83345aa004291758b0eb080947be
でお送りくださっても結構です。
予防接種番号

松戸市から送られてきた「予防接種番号」(8桁の数字)がお分かりでしたら、ご記入ください。
今回の予防接種に関して、お伝えしたい事がございましたら、ご自由にお書きください。
ご送信後、翌診療日の12時までに、当院から確認のお電話をさせていただき、ご予約を確定いたします。まだ予約は確定しておりませんので、多少の入力ミスがあっても結構です。