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予防接種のお申込みフォーム

予防接種のお申し込み、ありがとうございます。ご希望の内容をご入力ください。
当院は初めてですか？必須

当院を受診されたことがある方は、以下は”必須”の項目だけのご入力でも結構です。
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ふりがなをご記入いただくと助かります。
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西暦  年  月  日 
ご希望のワクチン（４種類まで複数選択可）必須

50歳以上の方の帯状疱疹ワクチンは、「水痘ワクチン(阪大微研製の生ワクチン)」をお選びください。
ご希望日時必須
 月  日  時  分 
後ほどご連絡してから予約を確定しますので、第一希望の大体のお時間で結構です。
本件で連絡させていただくメールアドレス

確認用
電子メールでの連絡をご希望の方はご記入ください。
携帯電話番号必須
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接種当日に連絡がつく、ご本人様、もしくは、お付きの方の携帯電話の番号をご入力ください。
ご希望の連絡方法

携帯電話に音声で連絡をご希望の方は、9時から18時30分までで、ご都合の良い時間帯を、最下段の”自由記入欄”にお書きください。
お写真でお送りください。
4Mバイトまで
＜スマホの方はカメラが起動します＞

現住所を確認しますので、マイナンバーカードの表面のお写真をお送りください。
予防接種番号必須

松戸市から送られてきた「予防接種番号」(8桁の数字)をご記入ください。予防接種番号がないと公費（無料等）で接種を受けることができません。自費でお受けになる方は、00000000（ゼロ8個）と記入してください。
今回の予防接種に関して、お伝えしたい事がございましたら、ご自由にお書きください。
ご送信後、翌診療日の12時までに、当院から確認の連絡をさせていただき、ご予約を確定いたします。まだ予約は確定しておりませんので、多少の入力ミスがあっても結構です。