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いいだばし・えびす幼児教室 夏期講習申込フォーム(年中児対象)
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夏期特別授業
全日程(7日間)
会 員 77,000円
非会員 92,400円
1回
会 員 12,100円
非会員 14,300円
※全てのレッスンは恵比寿校舎分室
(東京都渋谷区恵比寿1-13-8 第五伊藤ビル2階)で実施します。
※1回から申込可
700-C 夏期特別授業 全日程 7日間
727-C 夏期特別授業①7/27(13:30~15:30)
728-C 夏期特別授業②7/28(13:30~15:30)
729-C 夏期特別授業③7/29(13:30~15:30)
825-C 夏期特別授業④8/25(13:30~15:30)
826-C 夏期特別授業⑤8/26(13:30~15:30)
830-C 夏期特別授業⑥8/30(13:30~15:30)
831-C 夏期特別授業⑦8/31(13:30~15:30)
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