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和光産前産後協力会員紹介依頼フォーム
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出産予定日（出産日）
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西暦
年
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日
希望する援助内容
必須
家事援助（食事補助）
家事援助（洗濯）
家事援助（掃除、整理整頓）
家事援助（買い物）
家事援助（その他）
育児援助（授乳）
育児援助（おむつ交換等身の回りのこと）
育児援助（沐浴介助）
育児援助（上の子の世話）
育児援助（その他）
その他の場合の援助内容
援助の優先順位
必須
例）買い物→沐浴介助→食事作り
援助内容補足
援助が必要な期間
必須
例）×月×日～×月×日（想定で構いません）
援助活動希望日、活動頻度、時間帯等
必須
記入例）出産後の毎週月、水曜日、14時～16時（買い物と沐浴の介助をお願いします）
事前打合せ希望日、事前打合せの希望場所
必須
記入例）
希望日：4月中は育児休業中ですので平日の9時～16時の間であればいつでも事前打合せが可能です。
希望場所：自転車で行けるところであれば良いです。私の自宅でも構いません。
ご自身やご家族の状況、援助が必要な理由など
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