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瞑想・ヒーリング申込

お申込内容必須

上記の□にチェックを入れて下さい。
お支払い方法必須
（1）銀行振込は、メールに記載の振込口座に5営業日以内にお振込み下さい。

（2）クレジットカードは、翌営業日までに請求書メールを送信しますので、お手続きをお願い致します。
お名前必須
姓 
名 

例）雲雀　恭弥
フリガナ必須
姓 
名 

例）ヒバリ　キョウヤ
生年月日と出生地必須

【ヒーリング瞑想プログラム】
生年月日と出生地を入力して下さい。
分かる範囲で時間までご入力下さい。

例）1984年8月30日21：00頃　北海道札幌市

【一斉遠隔ヒーリング】
受ける方の名前と住所を入力して下さい。
ご本人の場合は「本人」と書いて頂ければ大丈夫です。
一斉遠隔ヒーリングに生年月日と出生地の情報は不要です。
住所必須
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市区町村
町名番地等
電話番号必須
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携帯可（連絡可能な番号）
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