日本医科大学医師会・2月産業医研修会申込みフォーム

お名前必須
姓 
名 
お名前(ふりがな)必須
せい 
めい 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
医籍登録番号(6桁)必須

*ご不明な方は、ご自身の医師免許証に記載がございますのでご確認ください。
*番号が6桁に満たない場合は、頭に「0」をつけてご登録ください。
医師会のご所属必須

ご所属の医師会とはお申込の段階で所属されている医師会を指します。また受講修了までに退会された場合はこれに該当しません。
日本医師会のご所属必須

※不明な場合は「有」を選択してください。
ご所属の都道府県医師会名必須
 医師会  
※都道府県医師会にご所属でも、日本医師会に未入会の場合は非会員扱いとなりますので、その場合「医師会のご所属」の項目は「無」にチェックを入れてください。
ご所属の地区医師会名
 医師会  
地区医師会にご所属の場合は記入してください。
※当研修会では地区医師会のみ入会の場合は「非会員」の受講料となります。
産業医認定の有無必須

※これから産業医を目指す方は「無」を選択してください。
産業医認定番号(7桁)必須
産業医認定期間必須
西暦  年  月  日 
ご連絡先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡先住所の種別必須
勤務先名必須
正式名称でご記入ください。

※現在お勤めでない場合は「無」とご記入ください。
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
※振込案内等のご連絡先となります。必ず、メールをご確認いただける正しいアドレスをご入力ください。
領収書宛名について必須

領収書につきましては、受講者名での発行となり、法人名
のみを記載しての発行は不可となります。予めご了承下さい。
MAMIS(医師会会員情報システム)の登録について必須
2025年4月より単位シールの発行が廃止され、認定単位の管理がMAMISに集約されます。MAMISへのご登録が完了していない場合は、研修会の認定単位の付与が出来ないため、受講開始までに登録状況をご確認いただきますようお願いいたします。

*取得単位の確認等については登録完了から約1ヶ月程度時間がかかります。

【ご登録がまだの方はこちら】
https://mamis.med.or.jp/login
【MAMISに関するお問い合わせはこちら】
0120-110-030 または https://mamis.med.or.jp/contact/
(医師会会員情報システム運営事務局)
申込送信について必須
*送信ボタンは「１クリック 又は １タップ」でお願いいたします。ダブルクリック、ダブルタップをしますと、二重登録となる可能性がございます。