特定健康診断申込 建設連合国民健康保険三重県支部 令和８年５月開催
この申込フォームは、５月８日（金）・９日（土）・１０日（日）・１７日（日）に四日市で行う特定健診の申込専用です。
※オプション検査は当日現地での申込、当日現金払いとなります。
個人で既に今年度に健康診断を受け、当国保組合の人間ドック補助金を申請済みの場合、今回の健診補助金を申請することはできません。
保険証番号（32～ 分からない場合は空欄でも申込可能です）
組合員氏名
必須
建設連合国保に加入している組合員のお名前を入力してください。
例：夫、妻、子の世帯で、夫が建設業に従事し、建設連合国保に加入（組合員）、妻と子も建設連合国保に入れている場合→夫の名前を入力。
住所
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市区町村
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建物名
電話番号
必須
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-
メールアドレス
必須
申込の受付メールが入力したアドレスへ届きます。届かない場合はお問合せください。
健診申込人数
必須
１人 ※下記 健診申込１人目の希望日時まで全て入力してください。
２人 ※下記 健診申込２人目の希望日時まで全て入力してください。
３人 ※下記 健診申込３人目の希望日時まで全て入力してください。
４人 ※下記 健診申込４人目の希望日時まで全て入力してください。
健診申込 １人目 氏名
必須
フリガナ
必須
生年月日・性別
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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13
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16
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25
26
27
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29
30
31
日
男
女
第１希望
必須
５月は希望者多数のため、ご希望のお時間に添えないことが多くなっております。あらかじめご了承下さい。
1-A 5/8（金）9：30
1-B 5/8（金）10：00
1-C 5/8（金）10：30
1-D 5/8（金）11：00
2-A 5/9（土）9：30
2-B 5/9（土）10：00
2-C 5/9（土）10：30
2-D 5/9（土）11：00
2-E 5/9（土）13：30
2-F 5/9（土）14：00
3-A 5/10（日）9：00
3-B 5/10（日）9：30
3-C 5/10（日）10：00
3-D 5/10（日）10：30
3-E 5/10（日）11：00
3-F 5/10（日）13：30
3-G 5/10（日）14：00
4-A 5/17（日）9：30
4-B 5/17（日）10：00
4-C 5/17（日）10：30
4-D 5/17（日）11：00
4-E 5/17（日）13：30
4-F 5/17（日）14：00
第２希望
必須
５月は希望者多数のため、ご希望のお時間に添えないことが多くなっております。あらかじめご了承下さい。
1-A 5/8（金）9：30
1-B 5/8（金）10：00
1-C 5/8（金）10：30
1-D 5/8（金）11：00
2-A 5/9（土）9：30
2-B 5/9（土）10：00
2-C 5/9（土）10：30
2-D 5/9（土）11：00
2-E 5/9（土）13：30
2-F 5/9（土）14：00
3-A 5/10（日）9：00
3-B 5/10（日）9：30
3-C 5/10（日）10：00
3-D 5/10（日）10：30
3-E 5/10（日）11：00
3-F 5/10（日）13：30
3-G 5/10（日）14：00
4-A 5/17（日）9：30
4-B 5/17（日）10：00
4-C 5/17（日）10：30
4-D 5/17（日）11：00
4-E 5/17（日）13：30
4-F 5/17（日）14：00
健診申込 ２人目 氏名
フリガナ
生年月日・性別
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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12
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15
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20
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
男
女
第１希望
５月は希望者多数のため、ご希望のお時間に添えないことが多くなっております。あらかじめご了承下さい。
1-A 5/8（金）9：30
1-B 5/8（金）10：00
1-C 5/8（金）10：30
1-D 5/8（金）11：00
2-A 5/9（土）9：30
2-B 5/9（土）10：00
2-C 5/9（土）10：30
2-D 5/9（土）11：00
2-E 5/9（土）13：30
2-F 5/9（土）14：00
3-A 5/10（日）9：00
3-B 5/10（日）9：30
3-C 5/10（日）10：00
3-D 5/10（日）10：30
3-E 5/10（日）11：00
3-F 5/10（日）13：30
3-G 5/10（日）14：00
4-A 5/17（日）9：30
4-B 5/17（日）10：00
4-C 5/17（日）10：30
4-D 5/17（日）11：00
4-E 5/17（日）13：30
4-F 5/17（日）14：00
第２希望
５月は希望者多数のため、ご希望のお時間に添えないことが多くなっております。あらかじめご了承下さい。
1-A 5/8（金）9：30
1-B 5/8（金）10：00
1-C 5/8（金）10：30
1-D 5/8（金）11：00
2-A 5/9（土）9：30
2-B 5/9（土）10：00
2-C 5/9（土）10：30
2-D 5/9（土）11：00
2-E 5/9（土）13：30
2-F 5/9（土）14：00
3-A 5/10（日）9：00
3-B 5/10（日）9：30
3-C 5/10（日）10：00
3-D 5/10（日）10：30
3-E 5/10（日）11：00
3-F 5/10（日）13：30
3-G 5/10（日）14：00
4-A 5/17（日）9：30
4-B 5/17（日）10：00
4-C 5/17（日）10：30
4-D 5/17（日）11：00
4-E 5/17（日）13：30
4-F 5/17（日）14：00
健診申込 ３人目 氏名
フリガナ
生年月日・性別
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
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15
16
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24
25
26
27
28
29
30
31
日
男
女
第１希望
５月は希望者多数のため、ご希望のお時間に添えないことが多くなっております。あらかじめご了承下さい。
1-A 5/8（金）9：30
1-B 5/8（金）10：00
1-C 5/8（金）10：30
1-D 5/8（金）11：00
2-A 5/9（土）9：30
2-B 5/9（土）10：00
2-C 5/9（土）10：30
2-D 5/9（土）11：00
2-E 5/9（土）13：30
2-F 5/9（土）14：00
3-A 5/10（日）9：00
3-B 5/10（日）9：30
3-C 5/10（日）10：00
3-D 5/10（日）10：30
3-E 5/10（日）11：00
3-F 5/10（日）13：30
3-G 5/10（日）14：00
4-A 5/17（日）9：30
4-B 5/17（日）10：00
4-C 5/17（日）10：30
4-D 5/17（日）11：00
4-E 5/17（日）13：30
4-F 5/17（日）14：00
第２希望
５月は希望者多数のため、ご希望のお時間に添えないことが多くなっております。あらかじめご了承下さい。
1-A 5/8（金）9：30
1-B 5/8（金）10：00
1-C 5/8（金）10：30
1-D 5/8（金）11：00
2-A 5/9（土）9：30
2-B 5/9（土）10：00
2-C 5/9（土）10：30
2-D 5/9（土）11：00
2-E 5/9（土）13：30
2-F 5/9（土）14：00
3-A 5/10（日）9：00
3-B 5/10（日）9：30
3-C 5/10（日）10：00
3-D 5/10（日）10：30
3-E 5/10（日）11：00
3-F 5/10（日）13：30
3-G 5/10（日）14：00
4-A 5/17（日）9：30
4-B 5/17（日）10：00
4-C 5/17（日）10：30
4-D 5/17（日）11：00
4-E 5/17（日）13：30
4-F 5/17（日）14：00
健診申込 ４人目 氏名
フリガナ
生年月日・性別
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
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27
28
29
30
31
日
男
女
第１希望
５月は希望者多数のため、ご希望のお時間に添えないことが多くなっております。あらかじめご了承下さい。
1-A 5/8（金）9：30
1-B 5/8（金）10：00
1-C 5/8（金）10：30
1-D 5/8（金）11：00
2-A 5/9（土）9：30
2-B 5/9（土）10：00
2-C 5/9（土）10：30
2-D 5/9（土）11：00
2-E 5/9（土）13：30
2-F 5/9（土）14：00
3-A 5/10（日）9：00
3-B 5/10（日）9：30
3-C 5/10（日）10：00
3-D 5/10（日）10：30
3-E 5/10（日）11：00
3-F 5/10（日）13：30
3-G 5/10（日）14：00
4-A 5/17（日）9：30
4-B 5/17（日）10：00
4-C 5/17（日）10：30
4-D 5/17（日）11：00
4-E 5/17（日）13：30
4-F 5/17（日）14：00
第２希望
５月は希望者多数のため、ご希望のお時間に添えないことが多くなっております。あらかじめご了承下さい。
1-A 5/8（金）9：30
1-B 5/8（金）10：00
1-C 5/8（金）10：30
1-D 5/8（金）11：00
2-A 5/9（土）9：30
2-B 5/9（土）10：00
2-C 5/9（土）10：30
2-D 5/9（土）11：00
2-E 5/9（土）13：30
2-F 5/9（土）14：00
3-A 5/10（日）9：00
3-B 5/10（日）9：30
3-C 5/10（日）10：00
3-D 5/10（日）10：30
3-E 5/10（日）11：00
3-F 5/10（日）13：30
3-G 5/10（日）14：00
4-A 5/17（日）9：30
4-B 5/17（日）10：00
4-C 5/17（日）10：30
4-D 5/17（日）11：00
4-E 5/17（日）13：30
4-F 5/17（日）14：00
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