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【1/20】がんサポHOME勉強会&夜サロン申込フォーム
2026年1月20日(火)がんサポHOMEで開催する勉強会&夜サロンの申込フォームです。たくさんのご参加お待ちしております。日程などよく読んでお申し込みください。
お名前
必須
お立場
必須
がん患者さん
ご家族・ご遺族
医療者
その他
上記お立場の方からお申込みください。
講演参加方法
必須
がんサポHOMEに行って参加
オンラインで参加(会員のみ)
どちらでこのイベントを知りましたか?(複数選択可)
必須
知人からの紹介
ホームページから
フェイスブックから
X(旧Twitter)から
その他
メールアドレス
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確認用
電話番号
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参加内容
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勉強会に参加する
夜サロンに参加する
何名でお越しでしょうか?
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人
駐車場ご利用について
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利用する
利用しない
※駐車場が満車になったら近隣のコインパーキングをご利用ください
ご連絡などありましたらお書きください
入力は以上となります。下の「内容確認画面」ボタンを押してください。
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