入力内容保存／読込

初回ご相談フォーム
ゲーム依存で不登校の子供と親のサポート

サポートのお時間を十分にとるために、事前質問でできるだけ詳細なご回答お願いいたします。
名字またはニックネーム必須
何を見てAltcom(オルトコム)にご連絡いただけましたか？必須
紹介の場合、紹介者の方のお名前をご記入ください
その他の場合、お知りになったきっかけをご記入ください。
携帯番号必須
 -  - 
ご記入者様の生年月日
西暦  年  月  日 
都道府県必須
メールアドレス必須

確認用
オンライン相談(zoom)の際の仕様機器必須
その他の場合、ご希望の方法を
ご記入ください
同居している家族構成必須
ゲーム依存や不登校になっている方から見た家族関係を選んでください。
その他の場合ご記入ください
ゲーム依存や不登校になっている方の性別は？必須
ゲーム依存や不登校になっている方の生年月日
西暦  年  月  日 
ゲーム依存や不登校になっている方の年齢は？必須
ゲーム依存や不登校になっている方とのご関係は？必須
入力者から見た関係を選択してください
何か月前からですか？必須
どんな状況ですか？必須
保護者の方が感じる、理由はなんですか？必須
今後の希望、その他ありましたらご記入ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

  個人情報の取扱いについて