（初回）カウンセリング申込

■下記フォームへ入力し [内容確認画面へ ] ボタンを押し、
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■携帯メールからお申し込みの方は、info@niji32.net　←コチラのアドレスをご登録の上、お申込みください。（登録しない場合、返信メールが迷惑メールとして届かない場合があります。）

■カウンセリング可能日時は、コチラでご確認ください。
　http://www.niji32.net/counseling.htm#kanoubi

■送信後、24時間経過しても「コピーメール」が届かない場合は
迷惑メール等に入っている可能性があります。
また、ご自身のメールアドレスの入力ミスの可能性もあります。
この文頭にある、メールアドレスをご登録の上
お手数ですが、再度こちらのフォームよりお申込ください。

■受付完了のお返事は、２営業日以内にお送りいたします。
　営業時間：平日9：00～17：00
　（土日祝、夏季・年末年始はお休みです）

■匿名や、住所、電話番号が不確定な場合は
　間違いとして受付いたしません。

*****心理カウンセラー　やなぎたにかずみ*****

お名前と（ふりがな）必須

入力例：柳谷　和美（やなぎたに　かずみ）

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18歳以上

18歳未満（初回保護者同伴）

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月日時分

第３希望日時必須

月日時分

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■18歳未満の方で、保護者同伴の場合は、こちらに『保護者名とふりがな』を入力してください。
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■時間・場所等についてのみ対応。カウンセリング内容についての返信は出来ません。
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