入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
2025年5月17日(土)
「CML仲間と一緒に高尾山へ行こう」
申し込みフォーム
《参加資格》CML患者・家族 先着15名
9:45 高尾山口駅改札口前集合 参加無料
12時ごろ 高尾山山頂解散
※けが・事故・トラブルに関して、いずみの会は責任を負えません。
主催:慢性骨髄性白血病患者・家族の会 いずみの会(担当 土屋 稲葉) info@izumi-cml.jp
お名前(複数名の場合、申し込み代表者のお名前)
必須
都道府県(海外の方はメッセージ欄にお書きください)
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
年齢(半角)
性別
女性
男性
その他
ご参加の方
必須
患者
患者と家族
家族のみ
CMLと診断された年(西暦、半角)
メールアドレス(お間違いのないようご入力ください)
必須
確認用
当日連絡可能な電話番号またはメールアドレス
必須
いずみの会から、メールで行事の案内が届くことがありますか?
必須
ある
ない
わからない
【任意】メッセージ、連絡事項
(複数名でご参加の場合、同伴の方のお名前もこちらへお書きください)
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。