2020年 ブリガム・ヤング大学ハワイ校
Aloha ESL サマースクール 申込書

日程：2020年7月22日（水）から8月8日（土）※日本着8月9日（日）
参加費用：2,800ドル（全日程、18日間参加の場合）
部分参加可能です。7日間（1,450ドル）から18日間（2,800ドル）まで1日単位で参加費用が設定されています。（詳細はお問い合わせ下さい）
※航空代金は含まれておりません。

ブリガム・ヤング大学ハワイ校
Aloha ESLサマースクール 日本事務局
リーハイクラブ
TEL 072-365-2272
大阪府知事登録旅行業第3-2581号
＊は入力必須です。
私は2020年度ブリガム・ヤング大学ハワイ校 Aloha ESL サマースクールに申し込みます。
参加者のお名前（漢字）＊

山田花子
参加者のお名前（カタカナ）＊

ヤマダ ハナコ
参加者のお名前（ローマ字、パスポートと同じ、姓/名）＊

YAMADA Hanako
性別＊
生年月日＊
西暦  年  月  日 
学校名（現在在籍されている学校名）＊

○○高校、○○中学校、○○小学校など
パスポート番号（旅券番号）※空欄でも可

※未取得または手元にない場合は空欄にしてあとからお知らせ下さい。
パスポート発行年月日

※未取得または手元にない場合は空欄にしてあとからお知らせ下さい。
パスポート有効期間満了日

※未取得または手元にない場合は空欄にしてあとからお知らせ下さい。
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
※パソコンからのメールを受信できるもの＊

確認用
このメールアドレスに当社（パソコン）からのメールが届きます。
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。
予備のメールアドレス※ない場合は「なし」と記入

パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入して下さい。
迷惑メール設定をされている場合は、@lehiclub.comを受け取れるように設定をお願いします。
電話番号（自宅、固定電話）
本人の携帯番号※ない場合は「なし」と記入
母親のお名前
母親の携帯番号※ない場合は「なし」と記入
父親のお名前
父親の携帯番号※ない場合は「なし」と記入
参加日程＊
部分参加、その他を選択された場合は、下記にご希望の日程をご入力下さい。
部分参加の場合：参加開始日
西暦  年  月  日 
いつからサマースクールに参加されるかを入力
部分参加の場合：終了日
西暦  年  月  日 
いつまで参加されるかをご入力下さい。
航空券の購入（手配）について＊
海外旅行保険について＊
海外旅行保険の詳細は下記のURLをクリックしてご確認下さい。
https://www.jihoken.co.jp/images/product/img_peliidx_01.pdf
私は、私の子供がブリガム・ヤング大学ハワイ校Aloha ESL サマースクールに参加することを承認いたします。
参加者の父または母が下記に署名して下さい。＊

参加者の父または母が名前を記入　例：山田一郎、山田花代
質問・連絡事項など