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K-CarMeeting in CENTRAL CIRCUIT
 (スプリントレース用)

セントラルサーキットで開催する『K-CarMeeting スプリントレース用』のエントリーフォームとなります。
各項目の入力をお願い致します。

開催日:2023年9月17日(日)秋大会
    ※レイトエントリーは参加料にプラス1,000円

※受理書はメールで届きます※
①受理書は全てメールにて送付致します。
 ・資料はPDFを添付致します。パソコンからのメールが
  届くようにしてください。
②入場料は各自ゲートにてお支払いください。1,000円
 ・入場券の送付は無くなりました。
 ・セントラルサーキットライセンスカード保持者は提示で
  ご入場頂けます。
③NA660は
 「アクレカップNA660シリーズsupported byヴィツアータイヤ」
 となりますので、ロールバーを付けていない車両での参加は
 出来ません。
 ただし、ロールバー未装着のNA660車両は、SSクラスでの参加は可能です。
④振込先は下記の通りとなります。
   みなと銀行 上郡支店
   (普)3459628
   セントラルサーキットイベント事務局
   事務局長 神吉 正信
開催日程必須
参加される日程を選択してください。
お客様情報
氏名(本名)必須
お名前をフルネームでご入力ください。

記入例)岡山 太郎
フリガナ必須
お名前をフルネーム(カタカナ)でご入力ください。

記入例)オカヤマ タロウ
生年月日
西暦  年  月  日 
年齢必須
開催当日の年齢を入力ください。
 歳  
メールアドレス必須
※参加受理書は下記メールアドレスへ送信致します。
 パソコンからのメール、添付資料が届くアドレスの
 登録をお願いします。


確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
緊急時の連絡先(氏名)必須
緊急時の連絡先(電話番号)必須
 -  - 
出場に関する入力
出場クラス必須
ダブルエントリーも可能となりますが、クラスによっては、混走の関係上、お断りする場合があります。
その際はご了承下さい。

プログラム用ドライバー名

プログラムやリザルトなどに掲載する際、本名掲載を希望されない場合は、ペンネームを入力下さい。
空欄の場合は、本名を使用致します。
エントリーチーム名(車名)

全角16文字以内
正式車両名必須
メーカー名 
車名 

例:スズキ アルト
車両型式必須
駆動方式必須
希望ゼッケン番号(任意)
番号を希望される場合、ゼッケンはご自身でご準備下さい。
 (左右両ドア2カ所)


※第3希望まで入力ください。 
 例)1、10、85

ご希望に添えない場合はご了承下さい
NA660選手権の希望ゼッケンは、アクレカップのサイトよりお申込み下さい。
https://na660kansai.com/
使用タイヤメーカー必須
よく行くショップ名

同じショップ名を記載している方は、出来る限りピットを一緒もしくは近くに振分けいたします。
名称が違う場合は、対応できない場合があります。
メッセージ/備考
参加誓約書
マイスタークラブ事務局御中
 私は、K-CarMeeting in CENTRAL CIRCUITに参加するにあたり、主催者およびサーキット職員・係員の指示に従い、セントラルサーキット内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、サーキットコース走行及び場内の施設利用することを誓約致します。
私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者ならびにサーキット職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約致します。
尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。
また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。
また、私がセントラルサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。
また、本大会の対価を得て公開すること、競技会でのドライバー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
※個人情報は、マイスタークラブ事務局ならびに株式会社セントラルサーキットの利用者情報として使用されます。サーキットに関わる各種情報の内容は、セントラルサーキットならびに主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。
参加誓約書の同意必須
お申込みの確認と合計金額
申し込まれたカテゴリーを選んでください。必須
カテゴリー
単価
注文数
小計
スプリントレース
25,500円
タイムトライアル
18,500円
[合計]

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