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K-CarMeeting in CENTRAL CIRCUIT
(スプリントレース用)
セントラルサーキットで開催する『K-CarMeeting スプリントレース用』のエントリーフォームとなります。
各項目の入力をお願い致します。
開催日:2023年9月17日(日)秋大会
※レイトエントリーは参加料にプラス1,000円
※受理書はメールで届きます※
①受理書は全てメールにて送付致します。
・資料はPDFを添付致します。パソコンからのメールが
届くようにしてください。
②入場料は各自ゲートにてお支払いください。1,000円
・入場券の送付は無くなりました。
・セントラルサーキットライセンスカード保持者は提示で
ご入場頂けます。
③NA660は
「アクレカップNA660シリーズsupported byヴィツアータイヤ」
となりますので、ロールバーを付けていない車両での参加は
出来ません。
ただし、ロールバー未装着のNA660車両は、SSクラスでの参加は可能です。
④振込先は下記の通りとなります。
みなと銀行 上郡支店
(普)3459628
セントラルサーキットイベント事務局
事務局長 神吉 正信
開催日程
必須
参加される日程を選択してください。
お客様情報
氏名(本名)
必須
お名前をフルネームでご入力ください。
記入例)岡山 太郎
フリガナ
必須
お名前をフルネーム(カタカナ)でご入力ください。
記入例)オカヤマ タロウ
生年月日
西暦
年
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31
日
年齢
必須
開催当日の年齢を入力ください。
歳
メールアドレス
必須
※参加受理書は下記メールアドレスへ送信致します。
パソコンからのメール、添付資料が届くアドレスの
登録をお願いします。
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岡山県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
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緊急時の連絡先(氏名)
必須
緊急時の連絡先(電話番号)
必須
-
-
出場に関する入力
出場クラス
必須
ダブルエントリーも可能となりますが、クラスによっては、混走の関係上、お断りする場合があります。
その際はご了承下さい。
SB/R
SB/ターボ
SB/NA
SS/ターボ
SS/NA
SS/ボルトオンタービンR
SS/ボルトオンタービンS
SS/2ペダル
アルトワークストロフィー/チューンド
アルトワークストロフィー/ノーマル
NA660-0/スーパーエキスパート
NA660-1/エキスパート
NA660-2/ミドル
NA660-3/フレッシュマン
NA660-4/2ペダル
コペントロフィー/オープン(Sタイヤ可)
コペントロフィー/チューンド(Sタイヤ可)
コペントロフィー/ミドル(ラジアルタイヤまで)
コペントロフィー/ライト(ラジアルタイヤまで)
S660トロフィー/チューンドタービン
S660トロフィー/ノーマルタービン
S660トロフィー/ノーマルタービン165
タイムトライアル/ターボ(1’46”000まで)
タイムトライアル/NA(1’51”000まで)
タイムトライアル/36アルト(1’46”000まで)
プログラム用ドライバー名
プログラムやリザルトなどに掲載する際、本名掲載を希望されない場合は、ペンネームを入力下さい。
空欄の場合は、本名を使用致します。
エントリーチーム名(車名)
全角16文字以内
正式車両名
必須
メーカー名
車名
例:スズキ アルト
車両型式
必須
駆動方式
必須
FF
FR
4WD
MR
希望ゼッケン番号(任意)
番号を希望される場合、ゼッケンはご自身でご準備下さい。
(左右両ドア2カ所)
※第3希望まで入力ください。
例)1、10、85
ご希望に添えない場合はご了承下さい
NA660選手権の希望ゼッケンは、アクレカップのサイトよりお申込み下さい。
https://na660kansai.com/
使用タイヤメーカー
必須
GY=グッドイヤー
GR=グッドライド
KH=クムホ
DL=ダンロップ
TY=トーヨータイヤ
HK=ハンコック
VT=ヴィツァー
FD=フェデラル
BS=ブリヂストン
MI=ミシュラン
YH=ヨコハマゴム
etc=その他
よく行くショップ名
同じショップ名を記載している方は、出来る限りピットを一緒もしくは近くに振分けいたします。
名称が違う場合は、対応できない場合があります。
メッセージ/備考
参加誓約書
マイスタークラブ事務局御中
私は、K-CarMeeting in CENTRAL CIRCUITに参加するにあたり、主催者およびサーキット職員・係員の指示に従い、セントラルサーキット内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、サーキットコース走行及び場内の施設利用することを誓約致します。
私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者ならびにサーキット職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約致します。
尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。
また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。
また、私がセントラルサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。
また、本大会の対価を得て公開すること、競技会でのドライバー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
※個人情報は、マイスタークラブ事務局ならびに株式会社セントラルサーキットの利用者情報として使用されます。サーキットに関わる各種情報の内容は、セントラルサーキットならびに主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。
参加誓約書の同意
必須
同意する
お申込みの確認と合計金額
申し込まれたカテゴリーを選んでください。
必須
カテゴリー
単価
注文数
小計
スプリントレース
25,500円
台
円
タイムトライアル
18,500円
台
円
[合計]
円
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
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