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体質診断フォーム
体質診断をさせていただきますので、下記の項目にご入力お願いいたします。
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確認用
【体質評価する質問リスト】①
必須
下記から当てはまるものにチェックしてください。
疲れやすい
甘いものが欲しくなる
階段を登るのが辛い
無理すると次の日動けない
貧血で献血を断られたことがある
集中力が低下した
少し体を動かすと動悸がする
当てはまるものはない
【体質評価する質問リスト】②
必須
下記から当てはまるものにチェックしてください。
朝起きれない
夜寝れない
立ちくらみがある
甘いものが欲しくなる
動悸や冷や汗が出る時がある
性欲が落ちた
月経不順である
集中力低下
神経過敏がある
肩こり、筋肉痛
当てはまるものはない
【体質評価する質問リスト】③
必須
下記から当てはまるものにチェックしてください。
胃もたれ、胸焼けがある
ゲップが出る
食欲が少ない
胃薬をよく飲む
肉や油っこいものを食べると胃が重い
少し食べただけで満腹になる
便に未消化物が残る
当てはまるものはない
【体質評価する質問リスト】④
必須
下記から当てはまるものにチェックしてください。
抗生物質をよく使う
便が臭い
便秘気味(毎日便が出ない)
下痢気味(週2日以上)
食後にお腹が張る
ストレスで消化器症状が増強する
当てはまるものはない
【体質評価する質問リスト】⑤
必須
下記から当てはまるものにチェックしてください。
ストレスが高い
魚より肉が好き
外食が多い
太っている
タバコをする
胃腸の調子が悪い
アトピーである
虫歯、歯周病がある
睡眠不足
陽に当たらないことが多い
当てはまることはない
【体質評価する質問リスト】⑥
必須
下記から当てはまるものにチェックしてください。
抗うつ薬、抗不安薬が効きにくい
不安、緊張が強い
落ち着きがない
不眠症
日光過敏、皮膚に金属アレルギーがある
耳鳴りが強い
女性である
月経不順
思春期、産後、更年期のいずれで鬱っぽくなったことがある
ピルやホルモン療法で悪化した
子宮内膜症、子宮筋腫、多嚢胞卵巣のいずれかがある(あった)
当てはまることはない
その他
その他ご質問がありましたらご入力お願いいたします。
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