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120分｜土台づくりセッション
ご新規様・リピーター様
ご予約フォーム
:::::::::::::::::::::::::
場所をお選びください。
午前中スタート
or
夕方スタートの場合は
割り増しになります。
:::::::::::::::::::::::::
必須
商品名
単価
注文数
小計
大宮 120分
45,000円
1
個
円
池袋 120分
50,000円
1
個
円
延長＋15分（当日、追加も可能）
4,000円
1
個
円
延長＋30分（当日、追加も可能）
7,000円
1
個
円
【割り増し】大宮で午前中or夕方以降スタート
3,000円
1
個
円
【割り増し】池袋で午前中or夕方以降スタート
5,000円
1
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
初めましてですか？
必須
はい、初対面です
思い出せない…（初対面あつかいになります）
初対面ですが、前回キャンセルにより本人確認電話は済んでます。
2023年以降に会った事あります！
こちらのセッションは
初回は［身体への施術なし］
になります。
2回目は60日以内でしたら
身体への施術ありに
変更可能です。
必須
身体への施術なしを理解しました。
基本情報
お名前
(姓)(苗字)
必須
お名前
(名)(下のお名前)
※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ
※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス
必須
確認用
私からはGmailで連絡いたします。
docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。
必須
上記を理解しました。Gmailからのメールをスムーズに受信できるメールアドレスです。
携帯番号
必須
-
-
×050から始まる番号は不可です
お車でお越しになりますか？
必須
はい、車です。
車以外の手段で行きます。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
ご本人様確認のお電話について
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
ドライオーガズム・セラピーを
初めてご利用されるお客様は
ご本人様確認のお電話を
掛けさせて頂いております。
所要時間2〜3分位です。
⚠️複数日ご記入
お願いいたします。
.
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
ご本人様確認がお済みの方へ
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
前回、お申込いただいたものの
キャンセルになってしまった…等で
ご本人様確認のお電話がお済み場合
その旨をご記入ください。
.
通話可能日時
必須
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
⚠️「複数日」ご記入ください。
セッション中・セッション前後
その他、予定があるときは
お電話ができないからです。
【記入例】
明日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明後日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明々後日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※ご本人様確認がお済みの場合
「前回キャンセルにより
本人確認電話は済んでます」
などご記入ください。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
お支払いについて
4日以上先の予約は
先払いのみとなります。
必須
当日現金 3日以内のご予約はコチラ
先払い｜銀行振込 ⚠️お申込み後、3日以内にお支払い
先払い｜PayPay IDより送金 ⚠️お申込み後、3日以内にお支払い
【⚠️ご注意ください】
振込先が［PayPay銀行］
に変更になりました。
以前の口座にお振込されないよう
お願い申し上げます。
必須
内容を理解しました！
PayPay IDより送金の際は
以下URL手順を
必ず守ってください。
本人確認前（認証前）に
入金されてしまうと
私へのお支払いには使えなく
なってしまいます。
懸賞で入手したもの
クレカ入金したものも
私へのお支払いには使えません。
必須
URL確認の上、PayPayに入金します。
詳細はコチラをご覧下さい。
https://dryorgasm.work/paypay/
予約希望日時
希望の場所
必須
大宮（埼玉）
池袋（東京）
カレンダーをご確認の上
日時を入力してください。
https://calendar.google.com/calendar/embed?src=14a558fe761c2d734fd2bc8055494b930f737806b5d62e5f182c59d51404016e%40group.calendar.google.com&ctz=Asia%2FTokyo
予約希望日
3日後〜13日後まで
（3日以内に先払い）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
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08
09
10
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12
月
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30
31
日
3日以内の直近のご予約は入力できない
ようになっております。
支払い方法を「当日現金払い」にしてから
お願いいたします。
予約希望日
前日〜3日後までの
スケジュール
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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06
07
08
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28
29
30
31
日
⚠️4日以上先のスケジュールは
先払いのみとなります。
大宮・開始希望時間
必須
+3,000円／ 10時〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円／ 10:30〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円／ 11時〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円／ 11:30〜 ⚠️2日前までに要予約
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜
18時〜
18:30〜
＋3,000円／ 19時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋3,000円／ 19:30〜 ⚠️2日前までに要予約
＋3,000円／ 20時〜 ⚠️2日前までに要予約
池袋・開始希望時間
必須
＋5,000円／ 10時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 10:30〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 11時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 11:30〜 ⚠️2日前までに要予約
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜
18時〜
＋5,000円／ 18:30〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 19時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 19:30〜 ⚠️2日前までに要予約
備考欄
何かありましたら
ご記入ください。
空欄可能 相談内容等はコチラに書かずに 後日、指定の書式をお送りしますので そちらに従って記入してください。
フォーム送信だけでは
保留となっております。
（予約確定してません）
⚠️コチラのフォームを
送信しただけでは
予約は確定しておりません。
必ず自動返信メールの
本文を確認＆ご対応ください。
※ご対応が遅い場合は
他のお客様のお申込みを優先
させていただく場合もございます。
ご了承ください。
必須
自動返信メール本文を速やかに確認＆対応します。
【ご確認事項（利用規約）】
https://dryorgasm.work/first1/
【キャンセルポリシー】
https://dryorgasm.work/cancelpolicy2025-10-01/
【個人情報の利用について】
https://dryorgasm.work/syuhigimu/
◾︎ご確認事項（利用規約）
◾︎キャンセルポリシー
はその都度、改定・改変しています。
キャンセルポリシーは
7月に改定されました。
必ずご確認の上、お申込ください。
.
上記の、利用規約URLと
キャンセルポリシーURLを
ご覧いただき
同意していただけますか？
必須
はい。同意して申込をします。
⚠️自動返信メールが
届かない場合
お手数ですが
正確にメールアドレスを入力し
フォームを再送信してください。
自動返信メールは「即」届きます。
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メールアドレスが間違っている
可能性が高いです。
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