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AGA問診票・同意書フォーム

以下、問診票・同意書になりますのでご入力ください。
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症状について、何歳頃から気になりはじめましたか？必須
 歳頃から  
親族に同じ症状の方がいらっしゃいますか？必須

▼「はい」を選択した場合は、親族の続柄を選択してください。
生活習慣について（複数選択可）必須
洗髪の頻度必須
かつらを使用したことはありますか？必須
植毛をしたことはありますか？必須

▼「はい」を選択した場合は植毛をしている部位をご入力ください。
植毛した部位 
毛髪についての相談や治療を受けられたことはありますか？（市販、個人輸入含む）必須

▼「ある」を選択された場合は以下をご入力ください。

＊治療を受けて効果は実感しましたか？
今までに大きな病気や手術を経験したことはありますか？必須

▼「ある」を選択した場合はご入力ください。
現在治療中の病気がありますか？必須

▼「ある」を選択した場合はご入力ください。
現在内服中のお薬やサプリメントはありますか？必須

▼「ある」を選択した場合はご入力ください。
薬剤のアレルギーはありますか？必須

▼「ある」を選択した場合はご入力ください。

▼男性の方のみお答えください。
パートナーが妊娠される可能性はありますか？

お子様や女性と同居されていますか？
女性の患者様のみお答えください
＊備考欄＊
何かメッセージがある場合はご入力ください
診察・治療薬処方について
・対面診察で治療を行うにあたり、治療前と治療後の写真撮影と比較を行うことに同意します。
・治療薬の使用について、当院の医師の指示に従います。
・当院では半年に１回の診察が必要です。診察時期以外は、お薬のみの処方が可能です。診察無しで処方を受ける場合は、体調に問題がなく、薬の適切な保管・自己管理を行います。
・ミノキシジルを内服する場合は、年１回の健康診断等の血液データを提出します。
・下記の副作用、それ以外の気になる症状が出た時は、速やかにクリニックに連絡します。
・下記内服薬・外用薬の副作用について理解し、治療を受けることに同意いたします。
内服薬の副作用
■プロペシア／フィナステリド：性欲減退、勃起機能不全（ED）、射精障害、精液量減少、痒み、蕁麻疹、発疹、血管浮腫、睾丸痛、血精液症、男性不妊症、精液の質の低下、乳房圧痛、乳房肥大、抑うつ症状、めまい、食欲不振、まれに肝機能に影響がある、全身倦怠感など。※本剤に過敏症がある方、妊娠中・授乳中の方は禁忌。
■アボルブ／ザガーロ／デュタステリド：性欲減退、勃起機能不全（ED）、女性化乳房、乳頭痛、乳房痛、乳房不快感、食欲不振、全身倦怠感、まれに肝機能に影響がある、吐き気、尿の色が濃くなるなど。※本剤に過敏症がある方、小児、肝臓に重度の障害のある方は禁忌。
■ミノキシジルタブレット：血圧低下、浮腫、心拍数の増加、多毛(体毛)、動悸、アレルギー、まれに肝機能・腎機能に影響がある、胃痛など。

■リゲイン(ミノキシジル5％) ／デュアルゲン(ミノキシジル15％)／リポゲイン(ミノキシジル3％）：アレルギー、皮膚のかぶれ、痒み、フケの増加、乾燥、脱毛など。※個体によって色の薄いものと濃いものがありますが、品質には問題ありません。
■スピロノラクトン：電解質異常、不整脈、胸痛、けん怠感、吐き気、急性腎不全、尿量減少、むくみ、頭痛、血圧低下、めまい、頭痛、頻尿、口渇、食欲不振、生理不順、不正器出血、乳房痛（女性化乳房）、多毛、肝斑、発疹・蕁麻疹
■パントガール（頭髪・爪用経口ビタミン調整剤）【カプセル】：
含有成分に対する過敏症がなければ、一般的に副作用や合併症のリスクはありません。
■育毛サプリメント【錠剤/カプセル】：動悸、アレルギー、胃痛など。上記の内服薬、外用薬は、他の薬との併用で効果が低下する場合があります。また、効果や満足度は個人により異なりますのでご了承ください。
治療についての同意必須
写真使用について必須
治療を行うにあたり、撮影した写真を、医学の進歩（学会、論文、情報発信、他の患者様への治療例）、HP、各種SNS、パンフレット、広告等の為に使用させていただく場合があります。使用させていただいた写真は、プライバシー保護の為、個人が特定されることのないよう、慎重に取り扱いいたします。
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