入力内容保存／読込

駿台プレミアムリモート学習 体験のお申込み

こちらは駿台プレミアムリモート学習の体験授業のお申し込みページです。

（入会のお申込みはこちら、
お問合せはこちらよりお願い申し上げます。）
生徒氏名必須
姓 
名 

受講予定者の氏名をご入力ください
かな氏名必須
姓 
名 

ひらがなでご記入ください
お申込者必須

現在お申込みいただいている方と、受講予定者の関係を選択してください
性別必須
学年必須

現在の学年を選択ください
在籍校必須

高校既卒の方は卒業校をご入力ください。
駿台の在籍状況必須
あてはまるものを選択してください。近日入学予定の方は「在籍」を選んでください。

なお、本体験はatama+の利用が主目的のため、駿台グループで既にatama+を使ったことがある方は、誠に恐れ入りますが体験授業は利用いただけません。入会お申込みフォームよりお手続きをお願いいたします。（該当するかご不明な場合は最後の質問欄にご記載のうえ体験をお申込みください）
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

郵便番号ご入力後に住所検索を押していただくと(市区町村・町名）は自動入力されます。
番地以降もご入力ください。