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【ご予約フォーム】　
オンラインカウンセリング
* 木曜日： 9:00 / 11:00 / 14:00 / 16:00/時間外19:00
* 土曜日： 16:00/時間外19:00
（※時間外料金別途となります）

対面でのカウンセリング
* 毎週土曜日 14:00〜のみ

施術：火・木・土曜日(１０時、１５時)

フリガナ必須
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ご希望の予約内容

※はじめての方は60分カウンセリングを必ず受けていただく必要があります。
・診察日：木曜日、土曜（時間は上記に示す通り）
・時間外料金　5000円（税込）
・施術のみ：火・木・土曜日
※当サロンでは婦人科検査等は行っておりません。
他の病院での検査結果や病歴などをお持ち頂ければ、そちらも合わせてアーユルヴェーダに基づくカウンセリングをいたします。

※滞在時間について
施術時間とシャワー時間を含めますと、約３時間です。複数メニューの場合は更にプラスとなります。

※施術後はゆっくりとお過ごしください。お出かけ等はご遠慮いただき、余裕を持ってご予定ください。
第1希望必須
西暦  年  月  日 
第２希望必須
西暦  年  月  日 
第３希望
西暦  年  月  日 
【確認事項】
ご確認の上、◯ボタンにチェックをお願い致します。

１、予約日について、ご記入のメールアドレスに連絡いたします。
２、当日以下の症状がある方は施術をお受けすることが出来ません。
・感染症
・発熱（風邪のひきはじめ、治りかけを含む）
・腹痛、下痢
・３ヶ月以内に手術や骨折をされた方
・妊娠中
・生理中
３、施術の場合
来院される前の2時間前までにお食事を済ませください。
お食事をする時はなるべく胃に負担のかからない物をお召し上がりください。
４、施術時の持ち物
　・メイクアップ、日焼け止めなどご自身のスキンケア用品
　・コンタクトレンズ使用の方は、念のため保存ケースまたはメガネをご持参ください。
　・帽子、スカーフ（施術後は日差しや風の影響が敏感になります）
　＊当日、耳や首まわりにオイルが残っている場合がありますので、オイルが付いても問題無い衣服にしてくださいますようお願い致します。
　（濃い色のお洋服をお薦めいたします）
【その他】
◉ご希望、ご質問、当店を知った理由など
◉施術希望の方は、診察にて処方された施術内容をご記入ください。
ご利用ありがとうございます。
お申し込み確認後、出来るだけ早い対応を心がけておりますが、営業日が火・木・土の為、即日対応出来ない場合があります。３日経過しても返信がない場合は、お手数ですが、こちらのメールアドレスまでお問合せください。ayurvedauniverse.nari@gmail.comよろしくお願いいたします。

＊キャンセルポリシー
※キャンセル料について
　7日〜2日前　30％
　前日80％
　当日100％（全額）
　上記ご確認の上、予めご了承ください。
また、施術日に月経が重なる場合は、必ずメール又は公式LINEよりお申し出ください。キャンセルまたはご予約日の変更手続きをお願い致します。月経によるご予約の変更は、同月の中で１回までとさせて頂いております。