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中村夏庸子
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こんにちは。
ルイーズ・ヘイ式ライフコーチ中村夏庸子です。
講座にご興味をお持ちいただき、ありがとうございます。
お手数ですが、以下の必要事項にご記入ください。
*48時間経っても返信のメールが届かない場合には、アドレス違いやシステムエラーの可能性があります。お手数ですが『 kayokonakamura09@gmail.com』にご連絡をお願いいたします。【迷惑メールフォルダ】などに受信されている場合もございますので、あわせてご確認をお願いいたします。
*携帯メールですとメールが届かない場合がございますので、yahooやGmailなどの無料メールをお勧めいたします。
お会いできるのを楽しみにしております。
I love you, and Life Loves YOU!
中村夏庸子
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「自分を愛する12の方法」お試し(50分)5,000円(税込)
「自分を愛する12の方法」(1hrⅹ4) 30,000円(税込)→20,000円(10/8まで)
「自分を愛する12の方法じっくり」(1hrⅹ6)40,000円(税込)→ 30,000円(10/8まで)
コーチングお試し(40分) 5,000円(税込)
コーチング単発 (1hr) 12,000円(税込)
コーチング継続 (1hrⅹ3) 30,000円(税込)
セルフラブ深化・継続サポート(リピーター様用50分x3)15,000円(税込)
セッションをご希望する日時を第3希望まで教えてください。
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