入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
未保存
ZEPHYR
ご依頼＆お問い合わせメールフォーム
以下のページの注意事項をお読みになり、ご了承された方は申し込みください。
https://ameblo.jp/zephyr/entry-12440778983.html
※ お問い合わせの場合、メッセージにご用件をご記入の上、送信してください。
お名前／ふりがな
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
いただいたメールアドレスへの返信が不達になった場合、ショートメールをお送りするか、番号にかけさせていただきます。
生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
出生時間
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
母子手帳で確認
親族の記憶による
不明（朝方、夜中など大体でも分かればメッセージ欄でお知らせください）
出生地
（市区まで）
現住所
（出生地と大きく変わっていなければ未記入でも可＝隣市など）
（市区まで）
依頼形式
・通話：電話、LINE、Skype、Zoomのいずれかのご希望をボタンで選択してください。
・面談：当サロンでの鑑定か、その他の場所での鑑定か、ボタンで選択の上、後者の場合、メッセージ欄で鑑定希望地をお知らせください。
・メール
電話通話（基本料金6000円） 当方からかけさせていただきます。
LINE通話（基本料金6000円） 初めての方はメッセージ欄でIDをお知らせください。こちらから検索いたします。
Skype通話（基本料金6000円） 初めての方はメッセージ欄でIDをお知らせください。こちらから検索いたします。
Zoomビデオ通話（基本料金6000円）
サロンでの面談（基本料金5000円） サロンへのアクセスについては、詳細をお知らせします。
サロン以外での面談（基本料金6000円） 倉敷 岡山 早島 児島の4つの岡山県南地域から鑑定希望地をメッセージ欄にお書き添えください。
メール（基本料金12000円） 現在受付停止中です。
メッセージ
相性やご家族など、関係者の方の情報もこちらにお願いします。
また鑑定日時のご希望を、2つくらい候補でお知らせください。
お問い合わせなども、こちらにどうぞ。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
