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【神癒祈願】申し込みフォーム
－ PayPal 対応－

　このホームから神癒祈願を申込まれた場合、後日改めて「神癒祈願申込書」をお書きの上、奉納金（随意）を添えて郵送してください。尚、奉納金は「代金引換郵便」による自宅での支払い、PayPal(カード/口座決済)もできますので、ご希望の方は奉納金［記入フォーム］で「代金引換郵便」または「PayPal(カード/口座決済)」を選択して下さい。
祈願を受ける人の氏名必須
姓 
名 
ふりがな
必須
性別必須
年齢（満　　才）必須
 才  
職業
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
県市区町村
（ふりがな）
祈願項目必須
１．治病の内容

１．治病にチェックした方は病名等をお書き下さい。手術される方は手術日・病院名等をお書き下さい。
２．健全の内容

２．健全にチェックした方は、健全の内容等をお書き下さい。
３．家庭調和の内容

３．家庭調和にチェックした方は、家庭調和の内容等をお書き下さい。
４．結婚の内容

４．結婚にチェックした方は、結婚祈願の内容をお書き下さい。
５．子宝の内容

５．子宝にチェックした方は、子宝祈願の内容をお書き下さい。
６．安産の内容

６．安産にチェックした方は、出産予定日等、安産祈願の内容をお書き下さい。
７．試験合格の内容

７．試験合格にチェックした方は、試験名・受験校・受験日等をお書き下さい。
８．就職の内容

８．就職にチェックした方は、希望する職業・会社名等をお書き下さい。
９．商売繁盛の内容

９．商売繁盛にチェックした方は、商売繁盛の内容をお書き下さい。
10．信仰の内容

10．信仰にチェックした方は、信仰問題の内容をお書き下さい。
11．実相顕現

11．実相顕現にチェックした方は、記入する必要はありません。
12．その他の祈願内容

12．その他にチェックした方は、その他の祈願内容を具体的にお書き下さい。
新規・継続申込み書必須

「新規」の場合はお守りを送ります。
「継続」の場合はお守りを送りません。但し､お守りを希望する場合は「お守り送り先」にチェックを入れて下さい。
祈願申込み者 氏名必須
姓 
名 
祈願申込み者 ふりがな
祈願を受ける人との
関係必須

・祖父・祖母・父・母・子・夫・妻・親戚・知人・本人　等お書き下さい。
申し込み者 住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

・祈願を受ける人と同じ場合は、住所の記載不要です。
申込み者電話番号必須
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申込み者
メールアドレス
お守り送り先必須
「その他の人」の氏名

・「その他の人」に送る場合のみ氏名を記入して下さい。
「その他の人」の住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

・「その他の人」に送る場合のみ 住所を記入して下さい。
お守り送先：電話番号
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　　　　　　　神癒祈願 奉納金［記入フォーム］
●神癒祈願の奉納金額(随意)を記入して「お支払い方法」を選択して下さい。
　現金書留・郵便小為替・代金引換郵便・PayPal(カード/口座決済)等
必須
神癒祈願奉納金
金種
数
奉納金計
神癒祈願奉納金（金種・万円）
10,000円
万円
円
神癒祈願奉納金（金種・千円）
1,000円
千円
円
神癒祈願奉納金（金種・百円）
100円
百円
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
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奉納金(随意) 合計必須
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送金先
生長の家総本山
神癒祈願部
〒851-3394　
西海市西彼町喰場郷1567　生長の家総本山神癒祈願部
℡　0959-27-1130
Fax 0959-27-1150

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