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佐井オンライン診療クリニック
多汗症診療問診票

多汗症オンライン診療
注意！
2024年4月よりオンライン診療はビデオ通話よる診察が必須になりました。

☆問診票を送信する前に下記を行って下さい☆
まずLINEドクター(ビデオ通話)の登録と診察の予約をこちらのリンクからお願いします。
オンライン診療には必ずLINEドクターの登録と診察の予約が必要です。
その後、下記問診票を記載して、送付して下さい。

診療の流れ
まず、多汗症治療のついては下記リンクからあらかじめ内容を確認して下さい。
多汗症治療へのリンク

オンライン診療はビデオ通話が必須ですが､
上記多汗症について理解を出来ていれば、診察を簡略化できます。
予約当日のビデオ通話の診察では
初診の場合は「質問がないか？」、
再診の場合は「変わりがないか？」を質問するだけなので、
診察は短時間で終了します。
予約時間に待機、応答をお願いします。

この後、会計処理をし希望薬剤の処方箋を発行後、診療費はLINEドクターで登録したクレジットカードから引き落されます。
会計完了後、処方箋等を発送します。
保険診療費に加え、予約料550円、LINEドクターのサービス料330円が別途必要になります。

LINEドクターの登録および予約確認必須
お名前必須
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
原発性多汗症の診断基準必須
多汗症疾患重症度評価度必須

最もよくあてはまるものを選んで下さい
腋窩多汗症の希望薬剤必須
手掌多汗症の希望薬剤必須
薬剤の説明を見て使用法や副作用等を理解したので、処方を希望します。
再診の場合
再診の方は、汗の変化を10段階で教えて下さい。

0:消失〜10:変わらない
2回目以降も継続して処方を希望する場合は処方計画に同意をお願いします。必須
処方計画
オンライン診療で行う具体的な診療内容
【疾病名】多汗症
【診療内容】多汗症治療薬の処方
【予定期間】１年間
オンライン診療と直接の対面診療、検査の組み合わせに関する事項
【初診:】 健康診断の結果等を参考にします。
【再診】問診票診察により数カ月に1回、希望する薬剤を処方します。 ただし、1年に1回はビデオ通話の診療が必要です。
【診療時間に関する事項】初回はLINEドクターによるビデオ診察を行います。
【予約方法】オンライン診療の方法 (使用する情報通信機器等)　患者さん:スマートフォン 医師:パソコン 利用アプリ:LINEドクター
【急病急変時の対応方針】
当院での対面診療を基本としますが、当院で対応できない場合には、近くの病院にご紹介させていただきます。