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お薬受け取り予約フォーム
診察時期以外でしたらお薬のみの処方が可能です。診察なしで処方を受ける場合は、下記について同意いただける方に限ります。
①体調に問題がないこと。
②薬の適切な保管・自己管理ができること。
*注意事項*
・ED治療薬は毎回の診察が必要なため、お薬のみの処方はできません。
・お薬の返品はできません。数カ月分まとめて購入される場合は、よくご検討ください。
・最終診察日から2年以上経過している場合は、診察時に初診料(オンラインの場合は無料)を別途いただきます。
尚、来院にて受取り希望の方は下記より予約をお願いいたします。
▽▽▽ご予約▽▽▽
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△△△△△△△△△
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注文したい商品を選んでください。(合計金額に別途送料がかかります。)
必須
商品名
単価
注文数
小計
プロペシア錠 1mg (28錠)
8,800円
個
円
フィナステリド錠 0.2mg (28錠)
4,180円
個
円
フィナステリド錠 1mg (28錠)
7,480円
個
円
アボルブカプセル 0.5mg (30カプセル)
8,800円
個
円
デュタステリド錠 0.5mg (30錠)
7,150円
個
円
ザガーロカプセル 0.5mg (30カプセル)
11,000円
個
円
ミノキシジルタブレット 2.5mg (100錠)
19,470円
個
円
リゲイン(ミノキシジル5%)
6,820円
個
円
デュアルゲン(ミノキシジル15%)
10,670円
個
円
スピロノラクトン 25mg 30錠/月
2,640円
個
円
スピロノラクトン 50mg 60錠/月
3,850円
個
円
ルグゼバイブ(30日分)
11,440円
個
円
リポゲイン(ミノキシジル3%)
7,920円
個
円
育毛サプリメント (28日分)
8,690円
個
円
ユベラNカプセル (28日分)
1,870円
個
円
アリナミンF糖衣錠 (28日分)
1,870円
個
円
プロマックD錠 (28日分)
6,160円
個
円
シャンプー・コンディショナー (混合2本セット)
6,160円
本
円
シャンプー (単品1本)
4,400円
本
円
シャンプー (単品2本セット)
6,160円
本
円
コンディショナー (単品1本)
4,400円
本
円
コンディショナー (単品2本セット)
6,160円
本
円
[合計]
円
薬の受取方法
配送は、クロネコヤマトまたは郵便局(対象薬剤のみ)より、ポスト投函でお届けします。
ご希望の配送業者がある場合は、ご選択ください。
なお、ご注文内容や梱包サイズによっては、ご希望の配送業者でお届けできない場合がございます。配送業者を変更させていただくことがございますので、あらかじめご了承ください。
指定なし
クロネコヤマト
郵便(クリックポスト)
※郵送(クリックポスト)の対象薬剤
フィナステリド6カ月分/デュタステリド6カ月分/プロペシア12カ月分/スピロノラクトン12カ月分
■ご自宅以外のお受け取りについて
当院では、局留めでのお受け取りは対応しておりません。ご自宅以外でのお受け取りをご希望の場合は、ヤマト運輸「クロネコメンバーズ」の、「コンビニ・取扱店でお荷物を受け取れるサービス」をご利用ください。
※本サービスのご利用には、お荷物発送前にクロネコメンバーズへの会員登録が必要です。事前にご登録がない場合、発送後に受け取り方法・受け取り場所の変更はできませんのでご注意ください。
発送後は、クロネコメンバーズ公式サイトより、ご自身で受け取り場所の変更手続きを行っていただきます。
なお、当院への配送依頼の際は、 クロネコメンバーズにご登録されている氏名・住所・電話番号をお知らせください。 登録情報と一致しない場合、受け取り場所の変更ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
会員登録およびサービスの詳細につきましては、ヤマト運輸の公式サイトをご確認ください。
支払い方法
カード払い
銀行振込
代引き
・代引きの場合のみ日付指定が可能です。
・カード、銀行振込の場合は支払い確認後の郵送・配送となりますので、日時指定はできません。ご希望のある方は配送業者との直接やり取りをお願いいたします。
・送料・振込手数料・代引き手数料はご本人様負担となります。
代引きの日時指定 ※ご希望があればご入力ください。
配達希望日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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10
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29
30
31
日
※指定日時は3診療日以降でお願いいたします。
※日時は配送状況により前後する可能性がありますのでご了承ください。
配達希望時間
時間帯
指定なし
午前中
14時~16時
16時~18時
18時~20時
19時~21時
※備考欄※
以下の方は、下記にご記入ください。
・クリニック名ではなく医師の個人名での配送希望の方
・届け先住所が異なる方
また、当院で取り扱いがない薬剤で希望する薬剤があればご入力ください。
内容確認画面へ